胸痹的护理查房

胸痹的护理查房,李雪霞2012-11-13,病例介绍,15床，黄XX，75岁，因反复胸闷、胸痛1月余，再发加重2天于2012.11.06 10:30由门诊收入院。神清，清神差，面色晦暗，口唇稍紫绀，自动体位。诉心前区闷痛，伴气紧，纳寐尚可，二便调。查体：T 36.6,P 68次/分，R 20次/分，BP 150/75mmHg。,辅助检查,ECG： 1.窦性心律 2.r波递增不良（V1V3） 近期前间壁心肌梗死？3.异常Q波（、avF）近期下壁心肌梗死？胸片提示：1.考虑肺部感染，结合临床 2.主动脉硬化血像检查：D二聚体2249ug/L，WBC11.7109/L 腹部彩超提示：1.肝内稍高回声团（血管瘤？）2.肝内胆管壁毛糙、回声增强、胆囊内弱光点（肝吸虫感染？）,既往史,既往有“胃病”病史，有高血压病史2年，血压最高达200-120mmHg。,诊断,中医诊断：胸痹心血瘀阻西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死 2.高血压3级（极高危组） 3.慢性胃炎8/11补充诊断：4.肝吸虫感染,简要病史与护理病程,6/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后医嘱予下书面病重通知。遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管吸氧3L/min；监测生命征，行心电监护，心电监护示：窦性心律。绝对卧床休息，记24小时出入量。予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等处理。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压；患者血压最高达200/86mmHg, 21：00遵医嘱予更换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，BP 波动在120-162/57-78mmHg之间。并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。,简要病史与护理病程,7/11患者诉偶有胸闷，BP139/60mmHg，19：00遵医嘱予停硝普钠泵入，改换硝酸甘油泵入扩冠，余治疗同前，续严密观察病情变化。8/11诉昨日未解大便，余无不适。遵医嘱停硝酸甘油泵入，予开塞露灌肠通便。余治疗同前，续严密观察病情变化。11/9查D二聚体162.0ug/L。,护理诊断,一、胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有关三、情志异常：焦虑与频发胸痛，忧虑预后有关四、排便形态异常：有便秘的危险（1）与病情需要绝对卧床有关（2）与心气不足，导致肠胃气滞有关,护理诊断,五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不通有关六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关七、潜在并发症：中风与血压持续升高有关八、有皮肤受损的危险 （1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关 （2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护知识有关,护理措施,一、胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关1、绝对卧床休息，减少搬动，吸氧2-4L/分，持续心电监护，严密观察病情变化，有无心律变化，并记录。遵医嘱扩冠、止痛。2、保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。3、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。4、准确记录24出入量，控制输入液量及速度，避免输液速度过多、过快加重心脏负担。,5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。评估：8/11患者胸闷、胸痛症状缓解。,护理措施,二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有关1、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。2、协助病人满足生活需要，协助患者习惯在床上进行各种活动，如进食、二便、肢体活动等。 将呼叫铃及所需物品放在伸手可及处。3、恢复期，协助患者下床活动，对其讲解有关消除危险因素的方法，避免过劳。4、注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时增减衣被。,5、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。12/11患者能配合护士进行床上肢体活动。,护理措施,三、情志异常：焦虑与频发胸痛，忧虑预后有关1、配合医生用药，积极止痛。待患者疼痛缓解后，向其介绍疼痛的原因、转归、预后，以及治疗护理的有关知识，使其心里有数，解除焦虑，积极配合。2、多巡视。勤观察，细心准确了解病情。给予安慰、体贴和关怀，给予耐心的疏导解释工作等，使其感到有依靠，有治疗的信心。3、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容，避免对患者不良的心理刺激。,8/11患者焦虑缓解。10/11患者心境平和，积极配合治疗护理。,护理措施,四、排便形态异常：有便秘的危险 （1）与病情需要绝对卧床有关 （2）与心气不足，导致肠胃气滞有关1、评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。2、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义，养成每天按时排便的习惯。3、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。,4、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，如茎叶蔬菜、大蕉等；每日清晨予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。5、遵医嘱给予通便药物如芦荟珍珠胶囊、果导、开塞露等，切忌用力排便。8/11患者诉昨日未解大便，遵医嘱予开塞露灌肠。12/11患者能每天自行解便。,护理措施,五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不通有关1、嘱患者绝对卧床休息，急性期谢绝探视，做好一切生活护理。2、备齐抢救物品、药品，严密观察病情变化，若发现心痛伴气短，汗出，脉象促、缓、结、代时，应立即报告医生，配合抢救，并做好记录。3、严格控制输液速度，避免加重心脏负担。4、遵医嘱给予麝香保心丸口服，以宁心安神。7/11患者诉偶有胸闷，无胸痛。10/11患者无不适主诉。,护理措施,六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关1、阿司匹林应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。2、观察注射部位皮肤情况，有无皮下硬肿、出血等。3、在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。 13/11患者出凝血时间正常，无出血倾向。,护理措施,七、潜在并发症：中风与血压持续升高有关1、注意情志调节，保持心情舒畅。避免恼怒，过劳，过喜等，做到心平气和，以使气血调畅。2、控制血压，遵医嘱使用降压药物，并注意观察用药后效果及反应。3、注意血压变化，警惕中风先兆，如感到头痛眩晕，肢体麻木或肌肉无故跳动，立即报告医生，及时诊治。4、密切观察病情，定时测量血压，如血压过高，及时报告医生，并配合处理。,5、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等诱发因素。6、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。13/11患者血压稳定，未发生中风。,护理措施,八、有皮肤受损的危险 （1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关 （2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关1、予皮肤压疮高危因素评估，立翻身卡，定时为患者更换体位，同时按摩骨突部位。2、每天温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。3、正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。勤剪指甲，防止损伤皮肤。4、支持疗法：改善患者的全身情况和增强抵抗能力。保证每日进食量。13/11患者皮肤完好，无潮红。,护理措施,九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护知识有关1、向患者讲解疾病的相关知识，指导其胸痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰患者解除紧张情绪。2、指导患者学会控制自己的情绪，避免忧思、悲恐等不良情绪。3、进食定时，切忌暴