溶血性贫血讲稿

溶 血 性 贫 血南京医科大学附属南京第一医院血液科薛 军,本课学习特点,在血液科疾病中属少见病需要遗传学和分子生物学知识有许多特殊的实验室检查,概 念,指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。 即红细胞破坏增多、增速，超过造血补偿能力范围时所发生的一种贫血。代偿性溶贫。 溶血 骨髓代偿造血,骨髓有正常造血能力6-8倍的代偿潜力；溶血而骨髓能够代偿时可不出现贫血（称为溶血性疾病）溶血程度超过造血代偿能力时才发生贫血； 有溶血不一定有贫血溶血伴有黄疸称溶血性黄疸黄疸有无取决于溶血程度和肝处理胆红素的能力； 有溶血性贫血不一定都有黄疸,临床分类：按发病机制分二类,（一）红细胞内部异常所致溶血性贫血 1、遗传性红细胞膜结构功能异常 遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性棘细胞增多症 遗传性口形细胞增多症 2、遗传性红细胞内酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 丙酮酸激酶缺乏 3、遗传性血红蛋白病 珠蛋白肽链量的异常-海洋性贫血 珠蛋白肽链质的异常-异常血红蛋白病 4、获得性细胞膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿,（二）红细胞外部因素所致溶血性贫血： 1、物理与机械因素 大面积烧伤 心瓣膜钙化狭窄 心脏人工瓣膜 微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿等 2、化学因素 苯肼、蛇毒 3、感染因素 疟疾、支原体肺炎及传染性单核细胞增多症等。4、免疫因素 新生儿溶血性贫血 血型不符的输血反应 自身免疫性溶血性贫血（温抗体或冷抗体型） 药物性免疫性溶血性贫血（奎尼丁、青霉素、甲基多巴等）,正常胆红素代谢,胆绿素还原酶,异常红细胞的清除1血管内溶血：血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿。2. 血管外溶血： 红细胞-单核-吞噬细胞系统-释出血红蛋白-铁、珠蛋白和卟啉 卟啉-游离胆红素-肝细胞中-结合胆红素-胆汁-肠道细菌-还原为粪胆原-粪便排出,异常红细胞破坏的场所(一） 血管内溶血红细胞在循环血流中被破坏。 血型不合输血输注低渗溶液阵发性睡眠性血红蛋白尿等 (二） 血管外溶血由单核一吞噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞遗传性球形细胞增多症温抗体自身免疫性溶血性贫血等。, 少量粪肥原-肠道重吸收-入血循环-肝-胆汁-肠腔-“粪胆原的肠肝循环”。 小部分粪胆原-肾-尿-尿胆原。出现黄疽，血清游离胆红素增高，大便粪肥原排出增多。尿中尿胆原增多呈强阳性而胆红素阴性。,溶血部位,血管内溶血 血管外溶血病 因 常见于血型不合的输血，输 常见于遗传性球形细胞增多症， 注低渗溶液，PNH AIHA临床表现 多比较严重，有血红蛋白尿 较轻，脾大，多无血红蛋白尿血清BIL 增多 正常或增多尿BIL 正常或增多 正常粪胆原 增多 增多尿胆原 增多 增多或正常游离Hb 增多 正常血清结合珠蛋白 减少 正常或减少血红蛋白尿 有 可无含铁血黄素尿 （ + ） （ ）,临床表现,（一）急性溶血：1常起病急骤，如见于异型输血时，短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛2伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疽3严重者出现周围循环衰竭，DIC4溶血产物引起肾小管阻塞及肾小管细胞坏死，最终导致急性肾衰竭 （二）慢性溶血：1起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疽、肝脾大三个特征。2长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现,实验室检查目的：提供溶血的证据；确定溶血部位；寻找溶血原因。,一、提示红细胞破坏的实验室检查；（一）血管外溶血时提示红细胞破坏1.高胆红素血症(hyperbilirubinemia)血清游离胆红素增高为主。结合胆红素常少于总胆红素的15。肝清除胆红素能力极强，大量溶血时，血清总胆红素也不超过85.5molL（5mgdl）。慢性溶血性贫血长期高胆红素血症，导致肝功能损害。 可合并肝细胞性黄疽。,2. 粪胆原排出增多正常：粪胆原量为40-280mg/日。血红蛋白大量分解时粪胆原可增至4001000mg/日， 可高达1500mg/日,3. 尿胆原排出增多正常人24小时从尿中排出的尿胆原为05molL。急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。慢性溶血患者尿胆原量并不增多，仅在肝功能减退时，尿中尿胆原才会增多。,（二）血管内溶血时提示红细胞破坏 1. 血红蛋白血症正常血浆仅有微量的游离血红蛋白，约110mgL大量溶血时（急性血管内溶血）可高达1000mgL以上,2. 血清结合珠蛋白降低作用似血红蛋白的转运蛋白，在肝内产生；正常血清中含量为0.5-1.5gL；血管内溶血后1分子的结合珠蛋白可结合1分子的游离血红蛋白。,3. 血红蛋白尿血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量时，即可从肾小球滤出。血浆中游离血红蛋白量大于1300g/L时，临床出现血红蛋白尿。血红蛋白尿时尿常规尿中无红细胞，但隐血与尿蛋白阳性。,4.含铁血黄素尿肾小管重吸收的游离血红蛋白，被分解为卟啉、铁及珠蛋白。超过肾小管上皮细胞所能输送的铁，以铁蛋白或含铁血黄素沉积在上皮细胞内。当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。,二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生 1. 网织红细胞增多 一般可达0.050.2。 2. 周围血液中出现幼红细胞 约1左右，主要是晚幼红细胞。 3. 骨髓幼红细胞增生 幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞 最多。,三、提示红细胞寿命缩短 1. 红细胞的形态改变 血片中可见畸形红细胞增多。 球形细胞增多:红细胞遗传性缺陷或后天 获得的损害，如化学中毒、烧伤、自身免疫等 其他: 靶形、镰形、椭圆形、口形、 棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。,2.吞噬红细胞现象及自身凝集反应自身抗体、补体等吸附在红细胞膜上后可引起吞噬细胞吞噬红细胞现象。当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象。红细胞被吞噬和凝集反应均提示有溶血可能。,3. 海因（Heinze）小体染色后显微镜下红细胞内1-2m折光小体，是受损红细胞内的一种包涵体，为变性血红蛋白的沉淀物，多分布在红细胞膜上。海因小体:不稳定血红蛋白病 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒 所致的溶血性贫血。,4.红细胞渗透性脆性增加球形细胞渗透性脆性增加导致对低渗盐水的抵抗力减低。靶形和镰形红细胞则相反，导致对低渗盐水的抵抗力增强。无论抵抗力减低或增强都提示有溶血。,5.红细胞寿命缩短红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。32P-DFP或3H-DFP(二异丙基氟代磷酸酯)可用以测定红细胞寿命。,HA血象：球形红细胞明显增多，大部分细胞体积较小。,HA骨髓象：有核细胞增生明显活跃,HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，早幼红细胞和晚幼红细胞易见。,HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，见产血小板型巨核细胞。,嗜多色红细胞 (polychromatic red cells),确定溶血性贫血的病因：,1）抗人球蛋白试验（coombs）(+) 自身免疫性溶血 2）酸化血清溶血试验（Hams）(+) 阵发性睡眠性血红蛋白尿 3）异丙醇试验 不稳定性血红蛋白病 4）高铁血红蛋白还原试验 蚕豆黄,溶血性贫血的原因：1有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史：一般病因诊断较易肯定。2抗人球蛋白试验阳性者：免疫性溶血性贫血，进一步确定原因。3抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞： 遗传性球形细胞增多症。,4周围血片发现有特殊红细胞畸形者：遗传性椭圆形细胞增多症（椭圆形细胞）、微血管病性溶血性贫血（大量红细胞碎片）、海洋性贫血（靶形及低色素细胞），进行有关的各项检查。,5无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性： 血红蛋白电泳以除外血红蛋白病； 高铁血红蛋白还原试验除外红细胞葡萄糖-6-磷 酸脱氢酶缺乏症。 6有血红蛋白尿者： 酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。,Diagnosis and Differential diagnosis 一、 Diagnosis 贫血并有溶血的临床表现。 实验室检查提示有红细胞破坏；骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据。,二、 Differential diagnosis 有贫血及网织红细胞增多者： 失血性 缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期 兼有贫血及非胆红素尿性黄疽者： 无效性红细胞生成 有非胆红素尿性黄疽而无贫血者： 家族性非溶血性黄疽（Gilbert综合征） 有幼粒-幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸 形、轻度网织红细胞增多，如骨髓转移 瘤等。, Therapy 一、去除病因 如药物诱发的溶血性贫血：停用药物。 二、药物治疗： 1.糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性 溶血性贫血 2糖皮质激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋 白尿 3免疫抑制剂：环