候耀文猝死之迷

候耀文猝死之迷,马季:著名相声演员，2006年12月20日在家中突发心脏病去世,享年72岁。高秀敏：曲艺明星，2005年8月8日突发心梗去世，享年46岁。古月：特型演员，2005年7月2日突发心梗去世，享年68岁。梁左：著名喜剧作家， 2001年5月19日突发心脏病去世，享年46岁。王小波：著名作家，1997年4月11日突发心脏病去世，享年45岁。,冠 心 病 （coronary heart disease）,河南中医学院第一附属医院杜正光,定 义：,又名缺血性心脏病（ischemic heart disease）,由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,冠状动脉粥样硬化 最常见冠脉痉挛 功能性 粥样硬化后少见原因 梅毒、炎症、栓塞、 结缔组织病、创伤、 先天畸形,病 因：,临 床 分 型,无症状型冠心病 无症状，有ECG或造影改变心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞缺血型心肌病型冠心病 心肌纤维化 心脏增大 心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 突然死亡,急 性 冠 脉 综 合 征（Acute coronary syndromes）,不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。,是否有ST-T抬高,见下图,ST-T不抬高型,ST-T抬高型,预后治疗均有区别,临床表现,不稳定型心绞痛急性心肌梗死心源性猝死,急性冠脉综合征 斑块破裂或/和血栓形成是根本原因,心 肌 梗 死（myocardial infarction）,是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。我国发病率呈上升趋势,心 肌 梗 死 临 床 特 点,持久的胸骨后疼痛发热、白细胞计数升高心肌酶学异常ECG进行性演变,心肌梗死病因发病机制,基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立：,冠状动脉粥样硬化少见：栓塞 炎症 先无畸形 痉挛,心肌梗死病因发病机制,其它原因造成供血进一步急剧减少或中断原因： 粥样斑块破裂、出血，血栓形成 粥样硬化血管痉挛 心排血量骤降（出血、脱水、心律失常） 心肌需氧、需血量猛增（体力活动、激动）,癍块破裂血栓形成,心肌梗死发病机制,冠状动脉痉挛,心肌梗死病因发病机制,缺氧加重,耗氧量,大便时心脏负荷增加,心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时,血小板 血栓易于聚集 形成,上午冠脉张力高应激性又增强,原 因,餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强局部血流缓慢,心 肌 梗 死,持续严重缺血达1小时以上即可发生心肌梗死,心肌梗死病理：,冠脉闭塞致供应区域心肌梗死,右冠状动脉（Right coronary Artery RCA）,左前降支（Left anterior descending branch LAD）,左室前壁心尖部下侧壁前间隔二尖辨前乳头肌,左室膈面（右冠占优势时）后间隔右室窦房结和房室结,冠脉闭塞致供应区域心肌梗死,左冠状动脉回旋支（Left circumflex LCx）,左室高侧壁膈面（左冠占优势时）左房窦房结,左室广泛梗死,单纯右室和心房梗死少见,左冠状动脉主干（Left main coronay LM）,心肌梗死病变演变,闭塞后20-30min坏死开始,心肌梗死病变演变,1-2h凝固性坏死（大部）间质水肿及炎性细胞浸润随后心肌f溶解、肉芽增生,心肌梗死病变演变,1-2w 坏死吸收f化6-8w 瘢痕愈合,心肌梗死病理生理,收缩功能障碍：1 dp/dt 、收缩不协调2EF 心搏出量 血压下降 静脉血氧含量 心输出量舒张功能障碍： 顺应性 室充盈 肺循环阻力,心肌梗死病理生理,室壁厚度改变 心脏扩大 心 衰 心源性休克,心 室 重 构,心肌梗死病理生理,急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pump failure）其分级称killip分级级 无明显心力衰竭级 有左心衰竭 （肺瘀血50%）级 心源休克注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同）因心梗后病人绝对卧床至少1周。,心肌梗死临床表现,因 素： 梗死的大小 梗死的部位 侧支循环有关,心肌梗死临床表现,50%-81.2%病前数日可出现以下先兆症状乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛新发生心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）原有心绞痛性质发生改变ECG示： ST段抬高、压低， T波倒置或增高（假正常化）,先 兆（prodromal symptoms）,心肌梗死临床表现,胸痛 部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因 持续：长（30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解,注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛 事实上有些人始终无疼痛,主要由于坏死物质吸收引起 梗死后24-48h出现发热 38左右， 如39 考虑合并感染WBC增加，血沉加快,心肌梗死临床表现,全 身 症 状,心肌梗死临床表现,表现： 恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气 呃逆原因： 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足,胃肠道症状,心肌梗死临床表现,心律失常见于75%-90%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见室上性心律失常少见室早如果频发、多源、RonT-室颤先兆房阻如出现前壁心梗-说明梗死范围广,心肌梗死临床表现,低血压和休克 表现 SBP80mmHg 尿量18cmH2O PCWP 15-18mmHg 右室梗塞时CVP升高不是补液禁忌升压药物 多巴胺、间羟胺扩血管药物 前提 血容量充足而呈冷休克表现 药物 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明其它治疗 纠酸，维护电解质平衡，保护重要脏器功能 主A内球囊反搏术（IABP）根本治疗 恢复心肌灌注,心肌梗死治疗具体措施,心力衰竭 左心衰 24h内避免应用洋地黄 右心衰 慎用利尿剂 其它处理同心力衰竭（见心力衰竭一章）,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗 促进心肌代谢药物 coA,CoQ10,cytC等 极化液 10% G-S 500ml 10% Pot-chloride 10ml 20% Magnesium 10ml IU 8U 增加心肌细胞能量供应，维持膜电位稳定,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗-R blocker大规模临床试验ISIS-1表明B-R blocker使第1W住院死亡率降低28%，再梗塞率降低18%。如果病人没有明显休克及心衰，提倡早期应用机制 通过减慢心率降低耗氧量， 从而延缓心肌坏死，防止梗塞范围扩大。 抗心律失常及儿茶酚胺毒性作用 对室壁瘤及心脏破裂有预防作用药物 普奈洛尔，美托洛尔 阿替洛尔,心肌梗死治疗具体措施,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗钙拮抗剂 药物 地尔流卓 机制 负性肌力作用，降低耗氧量 同时扩张冠脉血管 尤其对那些无左心功能不全者受益。,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗ACEI药物 常用卡托普利机制 抑制AT产生，避免其对心肌毒 性作用，抑制心室重构。 主张住院后第1天即可使用，只要血压可 耐受，可持续应用。可降低死亡率及住院 率,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗硝酸酯类有口服制剂或静脉制剂机制 扩张动静脉血管，降低心脏前后负荷扩 张冠状A，增加缺血区血流，缩小梗塞面 积。适用于有心衰、反流的患者目标 使高血压患者血压降低30% 使正常血压患者血压降低10% 平均A压不可低于80mmHg注意 易产生耐药 有些人敏感可引起低血压（尤其下壁和 右室梗塞者）,心肌梗死治疗具体措施,并发症的治疗栓塞 溶栓和/或抗凝疗法心室壁瘤 可手术，同时CABG心脏破裂 同上乳头肌功能失调 手术，死亡率高心梗后综合征 激素or NASAID,心肌梗死治疗具体措施,右室梗塞的处理略有不同右心衰伴低BP而无左心衰时可补液维持血压，24h可补3-6L不宜用利尿剂可适当应用正性肌力药物 易合并房室传导阻滞-临时起搏治疗,心肌梗死治疗具体措施,无Q波心肌梗塞住院期病死率较Q波心肌梗塞低但再梗死及心绞痛发生率、远期病死率高处理同Q波心肌梗塞,心 肌 梗 死,恢复期处理 4W后，病情稳定后可出院 出院前应对病人进行评价，包括 运动耐量，负荷心电图 核素显像及超声心动图 心室晚电位、住院过程 对病人进行危险分层 一般认为NYHA心功能-级 心梗后出现心绞痛 心梗后的机械性并发症 非Q波性心肌梗塞 复杂的室性心律失常 心室晚电位阳性者 出院后6