NHL预后分析张剑复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科2010年05月...

103例原发性胃非霍奇金淋巴瘤(PG-NHL)预后分析张剑复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科2010年05月22日,非霍奇金淋巴瘤(NHL)的发病率呈逐渐上升趋势，结外 NHL发病率的增加明显高于结内NHL。 消化道是最常见的结外部位，占结外淋巴瘤的3040。 淋巴瘤可以发生在消化道的任何部位，最常见于胃 (5060%)、小肠(30%)和结肠(10%)。其中小肠发病部位 依次为：回肠、空肠、十二指肠。 胃肠淋巴瘤的发病率在过去的二十年里呈上升趋势。, 背景1,原发结外淋巴瘤的定义,原发结外淋巴瘤 (dAmore et al, 1991) 病变以结外为主 (75% 肿瘤总负荷)； 没有或仅有少量的结内累及 ( 25% 肿瘤总负荷 )。 原发胃肠道淋巴瘤 (Dawson et al, 1961） 病变原发于胃肠道，可伴有引流区域淋巴结受累及周围 脏器直接侵犯，不包括肝脾累及； 无浅表淋巴结肿大和纵隔淋巴结肿大； 血白细胞计数和分类正常，无骨髓受累。 其它诊断标准：Isaacson提出的PG-NHL诊断标准。,胃是最常见的结外淋巴瘤累及部位，发病率0.8-1.2/10万。 是仅次于胃癌的第二高发胃部恶性肿瘤，在所有原发胃恶 性肿瘤中占1-7%左右。 胃MALT淋巴瘤的发生与HP感染关系密切，80%的病例在根除 HP后获得肿瘤的完全或部分消退。 胃淋巴瘤的预后与病理类型有关。, 背景2,原发性胃淋巴瘤的主要组织学分型 (Koch et al, 2005),目前PG-NHL尚无广泛公认的治疗标准，有必要总结、分析既往病例的预后因素，以验证已有的分期系统和治疗模式，并为今后设计前瞻性临床研究做准备。,目的,本研究回顾性分析了复旦大学附属肿瘤医院于1990年11月至 2008年3月间收治的资料完整的103例PG-NHL患者的临床资 料（全部患者均符合Isaacson*提出的PG-NHL诊断标准）， 并探讨了疾病特点、治疗方法及预后因素。 分期标准采用Musshoff * *改良的Ann Arbor分期系统。IE期 病灶局限于胃，且无淋巴结浸润IIE1期 IE期基础上伴有胃周淋巴结浸润IIE2期 IE期基础上伴有横膈下非胃周淋巴结浸润IIIE期 存在横膈两侧淋巴结浸润IVE期 存在骨髓或其它结外部位转移 IE期、IIE1期视为疾病早期；其余为疾病晚期。*Isaacson PG. Gastrointestinal lymphoma. Hum Pathol, 1994, 25:1020-1029. * * Musshoff K. Proceedings: Prognosis of non-Hodgkins lymphomas with special emphasis on the staging classification. Z Krebsforsch Klin Onkol Cancer Res Clin Oncol, 1975, 83:323-341., 研究内容,无事件生存期（EFS）的计算从诊断之日起截尾至无事件发 生的末次随访，其中事件指记录到死亡、复发、疾病进展或 其它与疾病进展不相关的治疗失败。 总生存期（OS）从诊断之日起计算至死亡或末次随访日。 由于PG-NHL治疗效果较好，许多组别随访至2009年8月时， 事件发生或病例死亡仍未达到50%；此时因无法得到确切中 位生存期，故使用平均生存期指标代替。,随访和研究指标定义,103例患者接受了包括手术、化疗、放疗、根除幽门螺旋杆 菌（HP）等单用或联合的治疗措施。 大多数患者（81例）接受了以蒽环类为基础的联合化疗方案， 主要为CHOPR（环磷酰胺+表阿霉素+长春新碱+强的松 美罗华）和CHOPR样方案，中位化疗周期数为4（19）。 41例在化疗基础上接受了放疗，放疗剂量为2050Gy，中位 值30.5Gy。没有诊断后仅接受单一放射治疗的患者。 85例患者接受了根治性手术，其中12例将手术作为唯一治疗。 美罗华应用者9例，均为CD20+的B细胞淋巴瘤。 经多学科综合治疗的患者共76例，占全部病例的73.8%。, 治疗,103例患者均获随访。随访时间3145个月；中位随访时间为50个月。 近期疗效： 一线治疗达完全缓解（CR）86例（83.5），部分缓解（PR）13例（12.6），总体缓解率（ORR）96.1。其中MALT淋巴瘤患者ORR达100%，有1例初治7年后发生局部复发。 常用二线治疗为全身化疗，方案大多为MINE（美司钠+异环磷酰胺+米托蒽醌+依托泊甙），二线治疗ORR达61.2%。在全部PG-NHL患者中，有2例患者分别于诊断5个月和7个月后发生中枢神经系统浸润，并在浸润3个月和8个月后发生死亡。, 疗效,远期疗效：全组患者1年、3年、5年无事件生存率分别为87.2%、77.3%和76.0%，平均EFS为106.7个月（95% CI 94.4119.0个月）。1年、3年、5年总生存率分别达到93.2%、83.4%和78.7%，平均OS为112.4个月（95% CI 100.8124.0个月）。, 疗效,图1 基于病理类型、IPI、血清白蛋白、肿瘤长径、浸润深度和治疗方法的KaplanMeier生存曲线,性别对总生存期无显著影响。 OS延长、预后良好的因素有：60岁、病理类型为MALT淋 巴瘤、体力评分01分、改良Ann Arbor分期IE或IIE1期、 LDH水平正常、血红蛋白水平正常、血清白蛋白水平正常、 IPI 01分、肿瘤长径5 cm、浸润深度浅。 对肿瘤长径分析后发现，5 cm 与510 cm或10 cm 对总 生存的影响有显著差别（P0.001），而510 cm和10 cm 之间无差别（P = 0.746），提示5 cm可视为总生存期影响的 界值。 在多元回归中，我们发现，EFS和OS的独立预后因素为体力 评分、改良Ann Arbor分期、血清白蛋白水平。Ang等*的研 究同样发现初诊时血清白蛋白水平是EFS和OS的独立预后因 素，然而这仍需进一步的前瞻性研究证实。*Ang MK, Hee SW, Quek R, et al. Presence of a high-grade component in gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma is not associated with an adverse prognosis. Ann Hematol, 2009, 88:417424., 主要研究结论,目前而言，原发胃非霍奇金淋巴瘤的治疗尚无一致意见。 在我们的研究中，73.8%的患者接受了多学科综合治疗。尽 管单纯手术、单纯化疗、综合治疗各组的EFS（P = 0.618） 和OS（P = 0.448）无统计学差异，但综合治疗组的平均EFS 和OS更长，分别达到10