李超群马钱子中毒

马钱子中毒,马钱子的认识,马钱子为马钱科植物马钱或云南马钱的干燥成熟种子。具有通络止痛，散结消肿之功。目前治疗脊柱关节病无论内服外用大多使用此药，然其性大毒，使用不当容易引起中毒。,出自本草纲目：“番木鳖，蔓生，夏开黄花，七、八月结实如括楼，生青熟赤，亦如木鳖，其核小于木鳖而色白。”本草原始：“番木鳖，木如木鳖子大，形圆而扁，有白毛，味苦。鸟中其毒，则麻木搐急而毙；狗中其毒，则苦痛断肠而毙。若误服之，令人四肢拘挛。”,马钱子主要含士的宁,马钱子（士的宁）中毒反应并不快，但却极为令人恐怖。在现实中，马钱子碱曾用作医药中的兴奋剂。毒性：6级 性质：无色水晶粉末，刺鼻气味，可通过皮肤和眼睛中毒。很多植物含有马钱子碱，比如狗扣子（生长于热带），果实外形像柑橘，味道发苦，但是长得很诱人，其花有咖喱香味，同样有毒。 症状：破坏中枢神经，导致强烈反应，最终会导致肌肉萎缩。中毒者会窒息，无力及身体抽搐。中毒者会先脖子发硬，然后肩膀及腿痉挛，直到中毒者蜷缩成弓形。并且只要中毒者说话或做动作就会再次痉挛。尸体仍然会抽搐，面目狰狞。马钱子碱中毒是十分痛苦的，其表现与破伤风有类似。 发作时间：10-20分钟,药理作用,1. 番木鳖碱（即士的宁）对整个中枢神经系统都有兴奋作用，首先兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢，并提高大脑皮质的感觉中枢机能 2. 镇痛作用：实验表明其所含的马钱子碱有镇痛、镇静作用，而番木鳖碱无镇痛效果，用小鼠腹腔注射乙酸的扭体法，小鼠肌肉注射马钱子碱镇痛作用的ED50为12.68mg/Kg小鼠热板法证明马钱子碱有镇痛作用其镇痛作用与M胆碱受体有一定的联系 3. 番木鳖碱，马钱子碱均具毒性，成人一次服510mg的番木鳖碱可致中毒，30mg可致死亡，死亡原因是由于强直性惊厥反复发作造成衰竭与窒息而致,中毒原因,1.剂量：此为最常见的中毒原因。药典规定的最大用量为0.3g，但用量太小达不到疗效，因此临床医生往往增加其用量来追求临床效果，从而出现毒性反应。成人一次服510mg士的宁可致中毒，30mg可致死亡。可见超剂量使用是导致中毒乃至死亡的首要因素。因此，控制剂量在药典规定范围内是避免中毒的有效措施。虽然患者耐受性不同，体质差异等因素，即使超剂量使用时，开始必须从小剂量使用，逐渐加量。2.炮制：炮制减毒，历代重视，但其根本因素还在于生物碱含量。经砂烫马钱子生物碱含量测定，其结果总生物碱下降35.37%，士的宁下降16.67%，马钱子碱下降62.10%。这样大量去掉了毒性大而疗效差的马钱子碱，从而降低了毒性。对不同砂烫温度炮制马钱子中番木鳖碱的含量测定，其结果砂温242时，其含量为1.52%，砂温250时，其含量为1.46%，砂温为270时，其含量为1.15%，说明传统炮制经验强调火候的控制有一定的道理。,3.品种：目前，临床所用的马钱子有海南马钱子、云南马钱子及云南长籽马钱等，由于不同产地马钱子中所含的马钱子碱含量不一，因而临床使用时常因更换品种而中毒。采用高效相色谱法测定不同产地马钱子中士的含量：海南马钱子1.01%,云南马钱子2.32%，云南长籽马钱子1.64%。由于不同马钱子含士的宁悬殊很大，因此建议临床医生在运用时特别要谨慎，最好在处方上注明马钱子的产地。,马钱子中毒临床表现,中毒症状,1、轻度：头痛、头晕，舌麻，口唇发紧，全身肌肉轻度抽搐， 精神神经轻度失常（好奇、醉酒感、恐惧）。2、中度：严重时可见全身肌肉强直性痉挛，角弓反张，牙关紧闭，苦笑状，双目凝视，渐至紫绀，瞳孔散大，脉搏加快。此外，尚有非典型性临床表现，如耳鸣、耳聋、双侧面神经麻痹等。3、严重中毒者可致心跳骤停而死亡。,症状体征,注意中毒表现：呼吸加强、心跳变慢、肌肉强烈收缩、痉笑、全身痉挛、角弓反张、窒息，以至中枢神经麻痹死亡。,诊断,有误服或接触马钱子药物史。,治疗方案,1、静卧暗室，避免音光刺激。 2、立即用异戊巴比妥钠0.5g缓缓静注，或用异戊巴妥1.0g口服，亦可用地西泮(安定)、副醛或10水合氯醛1015ml保留灌肠。 3、待患者安静后，口服中毒者，可插入胃管，先灌入解毒剂(半杯水中加鞣酸1g或 1杯水中加碘酊或复方碘溶液12m1)，使马钱子碱沉淀成不溶性物质，再以15000高锰酸钾溶液洗胃，最后胃内留置药用炭30g悬液。 4、痉挛不能控制，可用10水合氯醛1015ml保留灌肠或用安定。亦可用乙醚或氯仿吸入麻醉，直至抽搐停止或安静入睡，但用量不宜过大，以防影响呼吸及血压。 5、对症及支持疗法，如输液及吸氧。禁用酸性饮料、内服酸性药物，阿片类、茶与咖啡能助长马钱子碱作用。,疾病预防,（1）严格控制剂量。服用马钱子制剂时，1次服用士的宁含量应控制在6mg左右，这是避免中毒的关键。 （2）必须依法炮制。马钱子内服必须经过炮制，炮制时无论砂烫或油炸须掌握好火候，炸烫过度则药效降低，过嫩则毒性较大，服后易中毒。 （3）牢牢掌握用法。马钱子内服时，必须以辩证为前提，依法炮制后入丸散而服用，严防误用、滥用。 （4）初次服用剂量不宜过大。因马钱子的最佳有效量与轻度中毒量十分接近 ，所以应由小剂量开始递增。如果出现舌麻，口唇发紧，轻度头痛、头晕，全身肌肉轻度抽搐时，应立即减量服用。 （5）睡前服用可减少副作用，但晚间起床应有人扶持。 （6）马钱子与倍量以上的甘草或苏木同煎，可减少或缓解马钱子的毒性作用。,（7）正确判断疗效。该药的某些有效成分本身就是有毒成分。如所含的马钱子碱和番木鳖碱，毒性大，安全范围小，口服吸收快，当剂量由小逐渐递增时，必先显示疗效而后出现中毒反应，必须把好这一重要环节。 （8）注意个体差异。有日服3g，连服1个月未见任何不良反应；亦有日服不足1 g即可出现中毒现象者，这可能与个体对该药的耐受性、反应性的差异有关。用药时尤当注意。 （9）合理配伍药物。临床该药多以复方为用，据临床观察，该药配伍较大剂量之白芍、生地等，可降低其毒性，减少不良反应的发生。 （10）适当间歇用药。马钱子排泄慢，有蓄积作用，连服2个月后可隔45天再服。 （11）马钱子外用亦须炮制，否则对皮肤刺激性较大，很容易引起过敏反应；外用时亦应掌握用量不可过大，否则亦有引起马钱子中毒的可能性。,病案分析,患者杨大树，男，48岁，因“突发呼吸困难伴颈部紧缩感1-小时”于2012年4月2日23:15分到达急诊科就诊，立即进入抢救室，半卧位，吸氧、心电监护，建立静脉通道。查体：p 60次/分，R24次/分，Bp174/116mmHg，一般情况可，急性病容，心肺腹查体无特殊，追问病史：患者于2+小时前因肩部疼痛（“肩周炎”患者自诉）首次服用：骨筋丸胶囊+四季感冒片治疗，晚餐进食虾及饮酒。1-小时出现面颊部及咽部麻木，呼吸困难。检查：血常规、肝肾功、心肌酶，心电图。初步诊断：呼吸困难待诊。,骨筋丸胶囊+四季感冒片成分,骨筋丸胶囊：本品为胶囊剂，内容物显棕色；气香，味苦、涩。功能主治：活血化瘀，舒筋通络，祛风止痛。用于肥大性脊椎炎、颈椎病、跟骨刺、增生性关节炎、大骨节病等。【成 份】乳香、没药、白芍、延胡索（醋制）、三七、木香、红花、 郁金、独活、牛膝、秦艽、桂枝、血竭、马钱子（制）。 处 方和性 状乳香27g ； 没药46g ； 白芍91g ；延胡索(醋制)27g ； 三七 46克； 木香27g ； 红花46g ； 郁金91g ； 独活183g ；牛膝46g ； 秦艽183g ； 桂枝46g ；血竭27g ； 马钱子(制)27g 制成。 本品为胶囊剂，内容物为棕黄色至棕褐色的颗粒，略有少许浅黄色粉末；气香，味苦涩。,四季感冒片：成 份 ： 桔梗、紫苏叶、陈皮、荆芥、大青叶、连翘、甘草（炙）、香附（炒）、防风。辅料为蔗糖、滑石粉。功能主治： 清热解表。用于四季风寒感冒引起的发热头痛，鼻流清涕，咳嗽口干，咽喉疼痛，恶心厌注意事项 1.忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。 2.不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。 3.高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。 4.服药三天后症状无改善，或症状加重，或出现新的严重症状如胸闷、心悸等应立即停药，并去医院就诊。 5.小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。 6.对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。 7.本品性状发生改变时禁止使用。 8.儿童必须在成人监护下使用。 9.请将本品放在儿童不能接触的地方。 10.如正在使用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师。,病史特点总结,1、中年男性，起病急，病程短。 2、以突发呼吸困难伴颈部紧缩感