骨骼、肌肉-2012-护理学

骨骼肌肉、神经系统的评估,学习目标：1.掌握常见脊柱、四肢病理改变的临床意义；2.了解神经系统的检查内容。3.掌握神经反射的检查方法和临床意义；,一、脊 柱,（一）脊柱弯曲度1.脊柱生理性弯曲 正常脊柱背面观直立位时无侧弯，侧面观有4个生理弯曲，即颈椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明显前凸骶椎则明显后凸，呈“S”形。,脊 柱 的 体 表 标 志,? C7：隆突? T3：肩胛冈内侧连线? T7：肩胛下角连线? L4：双侧髂嵴最高点连线,2.病理性变形 1)脊柱过度后弯：又称驼背，多发生于胸段脊柱，常见于：佝偻病： 胸椎结核 ；类风湿性脊柱炎 ；老年性婴儿湿疹怎么办退行性变 ；脊椎骨折 。 2)脊柱过度前弯 3)脊柱侧弯,3)脊柱侧弯,姿势性侧凸,儿童坐姿不良椎间盘脱出症脊髓灰质后遗症,器质性侧凸,特发性脊柱侧凸胸膜病变肩部畸形,（二）脊柱活动度,1.正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部活动范围明显不同。 颈段、腰段活动范围最大 ，胸段活动度较小；骶段几乎不活动。,2.脊柱活动受限 脊柱各段活动度受限常见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损，脊椎增生性关节炎，结核婴儿湿疹怎么办或肿瘤所致脊椎骨质破坏或脊椎外伤所致骨折或关节脱位。,（三）脊柱压痛和叩击痛,检查方法：直接叩击法 间接叩诊法 正常人无压痛和叩击痛 明显压痛见于脊椎结核、骨折或椎问盘脱出症。脊柱两旁肌肉压痛见于急性腰肌劳损。,二、四肢,四肢病变主要表现为疼痛、畸形、活动障碍或异常。运用视诊和触诊的评估方法。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，活动不受限。,后伸 外展上举 内收 旋转,关节活动,肘关节,关节活动,屈肘伸肘肘内翻肘外翻,腕关节,关节活动,背伸 掌屈桡偏 尺偏,肩关节,髋关节,内旋和外旋 内收和外展屈曲及伸展髋关节过伸检查,关节活动,膝关节,屈曲伸直,关节活动,踝关节,背伸、跖屈外翻、内翻,关节活动,一般检查,视诊触诊动诊,颜色、肌肉萎缩、肿胀、步态,皮温、动脉博动,肌力,0：无肌肉收缩1：有肌肉收缩，无关节活动2：肢体活动不能对抗重力3：肢体活动能对抗重力4：能对抗重力和轻微阻力5：正常,急性期脑卒中的康复 发病到2周内,（一）形态异常 1)匙状甲：又称反甲 ，见于缺铁性贫血或 高原疾病。 2)杵状指(趾) ：最常见于肺部疾病、心脏疾 病和营养障碍性疾病等。 3)肢端肥大 4)指关节变形：梭形关节；爪形手,（一）形态异常 5)膝关节变形 ：表现为膝关节明显肿胀，伴红、肿、热、痛及运动障碍，浮髌现象 。 6)膝内、外翻 7)足内、外翻 8)肌肉萎缩 9)下肢静脉曲张,浮髌试验,（二）运动功能障碍,嘱被检查者作主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。当各关节不能达到各自的活动幅度，即为关节活动受限，见于骨折、关节脱位、肌腱或软组织损伤。 各关节包括：肩关节 、肘关节、腕关节、指关节、髋关节、膝关节、踝关节。,四肢异常改变,全身查体,神经系统查体,第十二节：神经系统的评估,神经系统的评估,一、 意识状态二、脑神经的评估三、运动功能评估四、感觉功能评估五、神经反射评估,一、意识状态,正常人意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。,对周围环境及自身状态的识别和觉察能力发生不同程度丧失的状态，为意识障碍 。,判断意识状态,定向力记忆力语言功能计算力清醒度和注意力,1. 定向力,时间、地点、人物定向力 纪录方法:人物: “她是护士” 地点: “在医院”但不知道在那家医院时间: “2005年” 但不知几月几日,2. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),3. 语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复护士说的简单词句,Brocas 失语 (运动性失语） 不能表达，可以理解Wernickes 失语 (感觉性失语) 可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解,失 语 症 类 型,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,4. 计算力,5. 清醒度和注意力,注意力: 正数6位数 倒数4位数 (538792)清醒度：对刺激的反应能力,嗜睡、,轻,重,意识模糊、,昏睡、,昏迷。,谵妄（delirium）： 表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。,1）嗜睡（somnolence） 指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。,1）嗜睡（somnolence）,2）意识模糊（confusion） 意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯，还可有错觉、幻觉、躁动不安、胡言乱语或精神错乱。,1）嗜睡（somnolence）,2）意识模糊（confusion）,3）昏睡(stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。,1）嗜睡（somnolence）,2）意识模糊（confusion）,3）昏睡(stupor),4）昏迷(coma),4）昏迷(coma),大部丧失,无,浅昏迷,深昏迷,神志,对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。,自主运动,反射活动,完全丧失,肢体呈松弛状态,外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失。,生命体征,大、小便,无明显变化,可有大、小便潴留或失禁。,失禁或潴留,常有改变,患者，女性，45岁，因头痛待查由家属搀扶入院。询问病史时发现这个病人精神状态很差，表情很淡漠，说话声音小，音调低，或懒于回答问题。 护士在巡视病人时，发现病人似乎总是一个姿势躺着不动，象是睡着了，护士询问病人头痛是否有所缓解，病人懒懒地看了她一眼，有气无力地、简单地回答“没有”，就又睡了。 协助她翻身时，发现床单上有一点点黄色水样的大便。 病人已经睡着了，怎么叫都叫不醒，病人家属使劲摇晃她的身体她才勉强睁开眼，可马上又闭上了。 转科途中，病人连摇身体、压眼眶都没反应了。,案例,主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。,Glasgow昏迷量表评估法（GCS）,GCS昏迷量表,Glasgow昏迷量表评估法（GCS）,评价方法：总分15分，最低3分。15分：意识正常37分：昏迷状态,二、脑神经的评估,一、脑神经的评估,1.嗅神经2.视神经3.动眼4.滑车5.三叉神经6.展神经,7.面神经8.位听神经9.舌咽神经10.迷走神经11.副神经12.舌下神经,I 嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,II 视神经 视力 视野 眼底检查,III 动眼神经观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射,IV 滑车神经检查眼外肌活 (向内下运动 )VI 外展神经检查眼外肌活动(向外运动),V 三叉神经 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜反射,VII 面神经观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。,VIII 前庭蜗神经听力检查 Weber 试验 Rinne 试验,IX 舌咽神经 X 迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射,XI 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头,XII 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,混合,三、运动功能评估,（一）随意运动与肌力 随意运动是指意识支配下的动作，由锥体束控制。 肌力是被检查者主动运动时的肌肉收缩力。,肌力的检查方法：,肌力的检查及分级,临床意义：,随意运动功能丧失则为瘫痪。 依肌力减退的程度不同可分为完全瘫痪和不完全瘫痪。 依形式不同可分为：单瘫；偏瘫： 交叉瘫；截瘫。,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,2.肌张力： 指静息状态下的肌肉紧张度。检查方法：患者放松，伸、屈患者各关节，感受其阻力肌张力异常有： 1)肌张力增强：折刀样 、铅管样 2)肌张力减弱 ：关节活动范围扩大,肌张力增高: 类型 病灶定位折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统)铅管样 - 基 底 节(锥体外系统),异常姿势和步态： 1)蹒珊步态：见于佝偻病、大骨节病 等。 2)醉酒步态：见于小脑疾患、酒精中毒等。 3)慌张步态：见于震颤性麻痹者 。 4)共济失调步态：见于小脑病变 。 5)跨阈步态：腓神经麻痹足下垂者 6)剪刀步态 ：见于脑瘫与截瘫病人。,异常姿势和步态,（二）不随意运动,是随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常动作。 常见如下： 1）手震颤：见于甲亢、肝昏迷者。 2）舞蹈症 ：见于儿童脑风湿病变。 3）手足搐搦 ：见于低钙血症、高热或碱中毒。 4）手足徐动：见于脑瘫、脑炎或中毒等。 5）摸空症：见于脑膜炎、伤寒有意识障碍者。,不随意运动,（三）共济运动,1)指鼻试验:正常人动作准确； 2)指指试验:正常人可准确完成。 3)轮替运动:共济失调者动作缓慢而不匀。 4)跟膝胫试验:共济失调者动作不稳或失误。 5)龙贝格征 :又称闭目难立征,共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动) 联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及其(龙贝格征) 联系通路,四、感觉功能检查,检查时被检查者应意识清晰、合作，注意左右侧、远近端对比，一般从感觉障碍区向健处逐步移行。内容包括：（一）浅感觉检查（二）深感觉检查（三）复合感觉检查,（一）浅感觉检查： 包括皮肤、粘膜的痛觉、温度觉和触觉检查。 痛觉检查： 触觉检查： 温度觉检查： 检查结果为感觉正常、感觉过敏、感觉减退 或感觉消失。 临床意义：神经根病变时，各种感觉均发生 障碍。痛觉和温度觉障碍见于脊 髓丘脑侧束病损；触觉障碍见于后索病损。,触觉检查,痛觉检查,（二）深感觉检查 1)运动觉： 2)震动觉：临床意义：上述感觉障碍见于脊髓 后索病损。,（三）复合感觉：1）皮肤定位觉：皮肤定位觉障碍见于皮质病变。2）两点辨别觉：触觉正常而两点辨别感障碍， 见于额叶病变。 3）实体辨别觉：实体辨别觉障碍见于皮质损害。4）体表图形觉：有障碍示丘脑水平以上病变。,五、神经反射检查,（一）浅反射检查 （二）深反射检查（三）病理反射检查（四）脑膜刺激征,（一）浅反射检查,1)角膜反射： 2)腹壁反射：(上、中、下节段) 3)提睾反射： 4)跖反射：,1.角膜反射,方法：神经 传入三叉； 传出面神经,直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变完全消失：深昏迷,2.腹壁反射和提睾反射,腹壁反射反射中枢： 胸7-12上部消失： 胸7、8脊髓病变中部消失： 胸9、10 脊髓病变下部消失： 胸11、12脊髓病变,提睾反射反射中枢： 腰1、2双側消失：腰1、2脊髓病变一側消失：椎体束损害,3.跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski标记),浅反射检查,检查原则,（二）深反射检查,检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。,腱反射敲击手法,（二）深反射检查,1)肱二头肌反射 ：颈髓5、62)肱三头肌反射 ：颈髓7、83)桡骨骨膜反射 ：颈髓5-84)膝腱反射 ：腰髓2-4节5)跟腱反射 ：骶髓1-2节6)踝阵挛,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,深反射的检查,临床意义,深反射减弱或消失多为器质性病变，见于末梢神经炎、神经根炎等所致反射弧受损；周期性麻痹、重症肌无力、下运动神经元瘫痪、深昏迷、脑或脊髓急性损伤休克期；骨关节病和肌营养不良。 深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征。,（三）病理反射检查,病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人出现上述反射时则为病理反射。,检查内容包括：*1)巴宾斯基征(Babinski) ： 2)奥本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann),Babinski,Oppenheim,Gordon,霍夫曼征 (Hoffmanns标记),意义：颈髓病变,病理反射,（四）脑膜刺激征,为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常包括以下： 1)颈强直 2)凯尔尼格征 (Kernig) 3)布鲁津基征(Brudzinski),Brudzinski