血浆脂蛋白代谢紊乱

第四章血浆脂蛋白及其代谢紊乱,第一节 概 述,Introduction,一、血浆脂质和脂蛋白代谢,(一)血浆脂质和血浆脂蛋白的概念1、血浆脂质（血脂）：P55血浆所含脂类统称血浆脂质或血脂，包括：总胆固醇 (TC) 、磷脂(PL)、甘油三酯(TG)、糖酯、游离脂肪酸(FFA) 等。其中，总胆固醇 (TC)包括游离胆固醇(FC)和胆固醇酯 (CE)。,甘油三酯,甘油磷脂(phosphoglycerides),胆固醇酯,脂类物质的基本构成,X = 胆碱、水、乙醇胺、丝氨酸、甘油、 肌醇、磷脂酰甘油等,脂类在体内的分布及生理功能 (了解),血脂来源 外源性从食物中摄取 内源性肝、脂肪细胞及其他组织合成后释放入血血脂含量受膳食、年龄、性别、职业及代谢等的影响，波动范围很大。血浆脂质总量: 4.07.0g/L。血浆脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化和冠心病的病理机制之一 。血脂测定可及时反映体内脂类代谢状况，是目前临床生化检验的常规监测项目。,2、血浆脂蛋白：脂类不溶于水，在血液中血脂与血浆中的蛋白质结合，以脂蛋白(lipoprotein，LP)的形式而运输。,（二）血浆脂蛋白的结构与分类,1、结构脂蛋白属于一类微溶于水 的脂类复合体，有多种存在形式和共同的结构特征. 核心：不溶于水的TG和CE。 表面：覆盖有少量蛋白质和极性的PL、FFA，亲水基因暴露在表面突入周围水相，使脂蛋白颗粒能稳定地分散在水相血浆中。,血浆脂蛋白结构示意图,2、血浆脂蛋白的分类主要有2中分类方法1）离心法：根据不同脂蛋白在一定密度介质中漂浮速率不同进行分类。通常用密度为1.063的NaCl 溶液进行超速离心，密度1.063往上浮， 1.063往下沉。用密度梯度离心法可将血浆脂蛋白分为CM, VLDL, LDL及HDL等4种。另外还有IDL，为VLDL的中间代谢产物，密度介于VLDL, LDL之间（1.0061.019）,不易与VLDL, LDL分开。,乳糜微粒 (chylomicron, CM)极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL) 低密度脂蛋白 (low density lipoprotein, LDL)高密度脂蛋白 (high density lipoprotein, HDL),超速离心法分类,2、电泳法: 可分为4种, CM, b, 前b , a,超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应名称和位置,（三）血浆脂蛋白特征,各种血浆脂蛋白均含有 Pr(载脂蛋白, apoprotein, apo)，TG、磷脂（PL）、胆固醇（Ch）及其酯（ChE）等成分，但每种成分的含量有很大差异，因而不同脂蛋白的功能也各异。,人4种主要血浆脂蛋白的特征,Apo种类多， 其功能有同、有异，受体也不一致。目前已发现有 20多种以上。一般分为57大类，每大类又可分为不同的亚类。如：apo A: A、A、A apo B: B100、B48 apo C: C、C、C apo D apo Eapo （a），等。常见Apo的特征如P56，表4-2所示,(四) 载脂蛋白及其分类、功能,（五）载脂蛋白基因结构与染色体基因定位,1、 Apo基因结构的共同特点: P56 （除ApoA，B、(a)外）1）含有3个内含子和4个外显子, 内含子插入外显子的位置大致相同，基本上按照生理功能的不同加以分隔。2）载脂蛋白基因常以基因簇形式存在。 Apo基因结构相似性，提示可能来源于一个共同的祖先，即ApoCI基因。ApoA与其他载脂蛋白基因结构不同，它只含有三个外显子。,人主要载脂蛋白基因结构示意图,ApoEApoC ApoCII,同位于19q3形成一个基因簇,同位于11q2 形成一个基因簇,载脂蛋白基因结构的以基因簇形式存在基因中以紧密连锁方式有序地进行排列而成的一组结构基因,称为基因簇。,2、基因簇的分布(自学),ApoCApoAApoAApoA,脂类在血液中以脂蛋白形式进行运送，并可与细胞膜上存在的特异受体相结合，被摄取进入细胞内进行代谢。 迄今为止报道的受体已有很多种，主要有LDL受体、清道夫受体、VLDL受体等。,（六） 脂蛋白受体,1、低密度脂蛋白受体(LDLR),1）LDL受体结构LDLR为多功能蛋白，由836个AA残基组成的36面体结构蛋白，MW约115kD，由5个功能各异的结构域组成（P58，图4-1）。分布较广泛。,LDLR识别的配体：（1）含ApoB100的LDL；（2）含ApoE 的VLDL；（3） -VLDL及VLDL残粒。注：-VLDL为高胆固醇饮食引起的一种异常血浆脂蛋白。与正常VLDL比较：密度相似，电泳相当于-LP的位置； 核心富含CE，主要Apo为ApoE.,第l步,第2步,第3步,第4步,第5步,第6步,第7步,LDL受体途径示意图,2）LDL受体的功能,LDL经溶酶体酶作用: CECh +FFA TGFFA ApoBAA,LDL受体途径的概念：P58,低密度脂蛋白受体代谢途径：,细胞内游离胆固醇对代谢调节的重要作用: P58 1）抑制HMGCoA还原酶，减少自身的Ch合成; 2）抑制LDLR基因表达，减少LDLR的合成，从而减少LDL的摄取（称受体下调）。 3）激活内质网ACAT，ChCE，供细胞需要。 LDL的6570依赖肝细胞的LDLR清除。,ACAT脂酰CoA胆固醇脂酰转移酶（在内质网）,2、极低密度脂蛋白受体（ VLDLR ）,1）结构特点与LDLR类似，两者有高度的同源性，但不相同。配体：仅对含ApoE的脂蛋白(VLDL、-VLDL和VLDL残粒)有高亲和性，对LDL亲和性低。,2）生理功能：P59VLDLR的数量不受细胞内Ch的负反馈抑制；对含ApoE的VLDL及其残粒、-VLDL有高亲和力，可使其进入细胞内降解代谢。因可介导含ch较多的-VLDL进入细胞内，VLDLR可能促进早期As斑块的形成。,3、 清道夫受体（scavenger receptor，SR）,LDL受体缺陷的杂合子不能摄入LDL，但As斑块的巨噬细胞中却蓄积了LDL-CE。经实验证明，巨噬细胞中的LDL为乙酰化或氧化的LDL，能结合这些LDL的受体就被称为清道夫受体。正常人每天代谢45%的LDL，其中2/3经LDLR途径降解，1/3 由SR途径清除。,LDL 的 代 谢,SR是一个大家族，按分子结构分为六大类: SR-A、-B、-C、-D、-E 、-F。其中SR-A、-B研究较清楚。1） SR-A类：其I、型均由6个结构功能区组成。2） SR-B类：包括SR-B I、及CD36等。,1）清道夫受体结构 (了解),清道夫受体（N端在内，C端在外）,清道夫受体配体谱广泛：P701）修饰或氧化的LDL。2）多聚次黄嘌呤核昔酸，多聚鸟嘌呤核苷酸。 3）多糖如硫酸右旋糖酐4）某些磷脂，如丝氨酸磷脂(卵磷脂不是配体)。 5）细菌脂多糖(内毒素)。 配体谱的共同特点均为多阴离子化合物。,2）SR的配体,3）清道夫受体功能,可能有以下方面： 使细胞泡沫化，促进粥样斑抉的形成。 清除细胞外液修饰LDL，有防御功能。 具有清除血管过多脂质和病菌毒素等功能。,（七） 脂蛋白代谢,参与脂蛋白代谢的关键酶: P601) 脂蛋白脂肪酶 (lipoprotein lipase ，LPL)主要功能：水解CM和VLDL的TG。 必需激活剂：ApoC2）肝脂酶（hepatic lipase或hepatic-triglyceridase，HL或HTGL）主要功能：水解VLDL及其残粒、-VLDL中的TG不需Apoc作为激活剂。,3）卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（lecithin-cholesterol acyl transferase，LCAT）主要功能：催化HDL中FCCE，CE进入HDL核心储存。 必需激活剂：Apo AI（主要）及Apo AII,FC,卵磷脂,溶血卵磷脂,CE,LCAT,4）HMG CoA还原酶(HMGCoA reductase) 为胆固醇合成的限速酶 ，受Ch抑制。,4) 参与脂蛋白代谢的特殊蛋白质有:胆固醇酯转移蛋白(cholesterol ester transfer protein, CETP)功能：促进脂蛋白之间脂类的交换，参与血浆Ch的逆向转运(肝外肝).此外，还有LDL受体相关蛋白（LRP）、微粒体TG转移蛋白（MTTP）及胆固醇调节元件结合蛋白（SREPBs）等，但其功能尚未彻底研究清楚。,1、外源性脂质代谢 CM的代谢,外源性脂质主要存在于CM中，故外源性脂质的代谢主要指CM的代谢。1）CM的合成部位：小肠粘膜细胞从食物中摄取的外源性脂质(主要是TG)，在肠内脂肪酶水解为 FFA、MG ，吸收入粘膜细胞内，再重组成TG及PL，与ApoB48、ApoAI构成CM颗粒，经淋巴管至胸导管进入血液。,乳糜微粒的形成,2）CM的代谢过程（1）半衰期：515min（2）功能：转运外源性TG与Ch,ApoAI、AIV,2、内源性脂质代谢,内源性脂质主要包括VLDL, LDL及HDL。1）VLDL和LDL代谢VLDL1）合成部位：肝2）半衰期： 612h3）功能：转运内源性TG和Ch,代谢过程:,在LPL作用下，转变为IDL后约50%被肝C摄取，50%在血浆中转变为LDL,LDL1）合成部位：血浆2）半 衰 期：24天3）功能：转运内源性Ch到肝外组织代谢过程： 1）2/3经LDLR途径清除； 2）1/3经清道夫受体途径清除。,LDL 的 代 谢,2）HDL代谢（1）合成部位：肝、小肠（2）半 衰 期： 35天（3）功能：逆向转运外周Ch到肝代谢。代谢过程（了解）： 肝合成盘状新生HDL入血， 在ApoAI激活下，LCAT将CM、VLDL的FC转变为CE进入HDL核心，生成成熟的球状HDL3。 在LCAT的继续作用下，更多的 CE核心，生成HDL2。同时在CETP的介导下，与CM、VLDL交换CE，使HDL2富集更多的CE，最后进入肝脏代谢。 另外，在肝脂酶（ HTGL ）的作用下，HDL2的TG被水解，可再转变为HDL3（DHL2HDL3）,代谢过程：,新生HDL,HDL3,HDL2,LCAT：卵磷脂胆固醇酯酰转移酶 CETP：胆固醇酯转运蛋白,LCAT,HTGL,脂蛋白代谢紊乱的常见现象是血中TC或TG升高，或 者是各种脂蛋白水平异常增高。高脂蛋白血症是血浆中CM、VLDL、LDL、HDL脂蛋白 有一种或几种浓度过高的现象。根据血浆(血清)外观、血TC、TG 浓度以及血清脂蛋白含量进行高脂蛋白血症分型。 通常根据发病原因可分为原发与继发2大类。,二、脂蛋白代谢紊乱,二、脂蛋白代谢紊乱,脂蛋白代谢紊乱：常见现象是血中TC或TG升高，或者是各种脂蛋白水平异常增高。高脂蛋白血症：是指血浆中CM、VLDL、LDL、HDL脂蛋白有一种或几种浓度过高的现象。根据血浆(血清)外观、血TC、TG 浓度以及血清脂蛋白含量进行高脂蛋白血症分型。通常根据发病原因可分为原发与继发2大类。,原发性,继发性,原发性是遗传缺陷所致，如家族性高胆固醇血症。,继发性是继发于许多疾病所致，如糖尿病、肾病等疾患，可继发引起高脂血症。,病因,按脂蛋白代谢紊乱的原因分类可分为:,血浆脂类及脂蛋白的水平受到多种基因及环境的影响。临床上以脂蛋白代谢紊乱、代谢综合征和动脉粥样硬化最常见。其中脂蛋白代谢紊乱性疾病包括高脂血症、低脂血症、低HDL血症和高HDL血症等，既可以是原发性的，也可以继发于其他疾病。以高脂血症最常见。,高脂蛋白血症的WHO分型法 1970年世界卫生组织(WHO)以临床表型为基础，分为、a、b、和六型。 高脂蛋白血症分型只是描述异常脂蛋白表现的一种方法，并不提示特定的疾病，但分型有助于临床选择治疗对策。,（一）原发性高脂蛋白血症分型,高脂蛋白血症分型的生化检验依据为(1) 血清(血浆)外观：在4冰箱放置12h后的血清外观。透明(清亮)?混浊？有无奶油样层？(2) 血脂浓度：血清TG、TC含量(3) 血清LP电泳图谱某种(些)LP含量(%)是否升高(相应区带是否深染、加宽?)高脂蛋白血症的分型及其特征见P62，表4-3（自学）,1ApoAI异常症发病率为1/500 (1) 结构异常： 如Lys缺失或Arg变成Cys，均可导致正电荷减少。但此类变异体未发现明显的血脂变化。(2) 含量异常： 如家族性ApoA缺乏症 ApoA，LCAT活性, FC不能变成CE, HDL-C，可导致早期的AS,（二）遗传性脂代谢载脂蛋白、受体和酶异常,无-脂蛋白血症是纯合子隐性遗传病，有脂肪吸收障碍(脂肪泻)、红细胞变形和运动失调等症状。 低-脂蛋白血症为显性遗传病，使LDL受体结合能力降低。,2、ApoB异常症,ApoB100缺陷将出现无-脂蛋白血症或低-脂蛋白血症。,3ApoC异常症 ApoC缺陷(结构异常或合成减少) ， LPL活性，CM降解受阻，血浆CM。发病率1/10万。4ApoE异常症 ApoE为LDL受体的配体之一。ApoE分为ApoE3、E4、E2等亚类，其中ApoE2与LDL受体几乎不能结合。此种变异可使CM残粒等滞留，导致血浆TG，TC，易出现早期AS。（如家族性型高脂血症）5、LDL受体异常 LDL受体异常可导致家族性高胆固醇血症(FH)并发展成AS，属显性遗传，遗传频率约l/500。 根据对受体蛋白表型的影响，LDLR基因突变可分为五类：P64,LDLR结构异常示意图,6、LPL与HTGL异常症LPL与ApoC II异常均出现高CM血症，VLDL并不升高，常伴有胰腺炎产生。 HTGL活性下降,可引起肝摄取HDL2-CE受阻及IDL转变为LDL受阻，促进AS的形成。7、 LCAT异常症LCAT是体内胆固醇逆向转运的关键因子。 LCAT异常致其活性，Ch酯化速率，使HDL处于新生未成熟圆盘状态，新生HDL堆积，Ch逆向转运受阻。患者常出现角膜混浊、肾损害、溶血性贫血等症状。8、高脂蛋白(a)血症 Lp(a)水平30mg/dL为高Lp(a)血症，是冠心病的独立危险因素。,1、 概念(P66):某些原发性疾病在发病过程中导致脂质代谢紊乱，进而出现高脂蛋白血症，称为继发性高脂蛋白血症。 引起继发性高脂血症或高脂蛋白血症的病因是多方面的，如糖尿病、肾病、内分泌紊乱等。,(四)继发性高脂蛋白血症,病因,某些疾病和药物等致使继发性高脂血症，原发性疾病治疗取得一定效果后，约有40的高脂血症者血脂水平可以恢复正常。 继发性高脂血症主要有以下几种原因。,1、糖尿病 在肝脏，由游离脂肪酸合成VLDL亢进，胰岛素缺乏的状态下，LPL活性，CM、VLDL的分解量，出现以高TG血症和低HDL血症为特征的继发性高脂血症。 另外，1型DM因胰岛素的严重缺乏，可引起显著的高TG血症 (11.3mol/L以上)。,2、肥胖 游离脂肪酸增加与抗胰岛素作用促使胰岛素分泌亢进，出现VLDL增加。 因抗胰岛素原因，出现内脏、脂肪症侯群等基础病因出现。 注：肥胖指标为体重指数 (BMI) BMI : 2024 kg/m2 正常 2425 kg/m2 超体重 25 kg/m2以上 肥胖,3、甲状腺机能低下症 肝脏LDL受体减少 出现高胆固醇血症为特征、LPL和HTGL活性降低，使IDL升高。 4、Cushing症侯群 糖皮质促进脂肪分解，使肝脏合成VLDL增加，血中VLDL、LDL浓度升高，多以a 、b、型高脂血症出现。,5、肾病及肾病综合征 因低清蛋白血症的原因，使 清蛋白、ApoB合成亢进，从而使VLDL合成也增加，血中VLDL及其代谢物LDL产生增加，多以型高脂血症出现。 另外，慢性肾功能不全，因LPL活性降低，出现以VLDL升高为主的高脂血症，呈现型高脂血症。6、药物性高脂血症 多见于肾上腺皮质激素用药不当所致。,三、 脂蛋白代谢紊乱与AS,（一）动脉粥样硬化概述,AS心脑血管系统中最常见的疾病，是危害人类健康的常见疾病之一。动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS) 的概念：P66 AS是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞 及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类 慢性进行性病理过程。,AS主要特征：1）动脉血管平滑肌细胞增生，2）血脂(Ch、TG)在粥样斑块内沉积，最终导致血管壁呈纤维化增厚、狭窄，使某些脏器(尤其是心、脑)供血不足而损伤，甚至危及生命。AS的发病机制极为复杂。其中血浆脂蛋白(脂类)代谢紊乱是重要环节。引起脂蛋白代谢紊乱的因素繁多，凡促进动脉管壁内Ch内流和沉积的因素，均是致AS因素；凡促进Ch从管壁内向外运的因素，称为抗AS因素。,脑梗死,脑出血,主动脉瘤,心肌梗死、心绞痛,肾动脉硬化症,动脉硬化引起的主要相关疾患,AS主要损伤动脉壁的内膜，严重时累及中膜。常易受累及的是主动脉、颈动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉等。,泡沫细胞电镜图,阻塞性动脉硬化症,（二）AS的危险因素AS的主要危险因素有：6种。P66其中：高脂血症、高血压、吸烟是最危险的三大因素.AS发病机制学说：（自学）,（二）引起AS的脂蛋白 1、脂蛋白残粒 CM和VLDL经LPL水解生成CM残粒与IDL，并转变成富含CE和ApoE的颗粒沉积于血管壁。 型高脂血症出现-VLDL，因为肝脏的残粒(ApoE)受体结合率降低，血中滞留的脂蛋白转变成-VLDL，经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞引起AS的增强作用。,2、变性LDL,LDL的蛋白组分经化学修饰，立体构像发生改变，生物学活性也有相应的变化，这种经化学修饰的LDL称为变性LDL或修饰,目前发现的变性LDL包括: 乙酰LDL 、 氧化LDL 、 糖化LDL 其中乙酰LDL中的ApoB100赖氨酸残基被乙酰化产生修饰LDL，激活巨噬细胞，使巨噬细胞摄取乙酰LDL而转变成泡沫细胞，促进AS形成。,变性LDL巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞形成AS斑块管腔变狭窄急性缺血(缺血性心、脑血管病),3、B型LDL血中LDL-C升高并被氧化是AS发生的前提条件 LDL可分为A型和B型亚组份。 B型(小而密的LDL)，是AS发生强危险因素。 流病调查表明，含B型LDL为主个体, 较含一般LDL者有三倍发生心肌梗死的危险性，LDL亚组份不同，冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease， CHD的发病率也不同。小而密DL(SD-LDL)可能与遗传有关。4、Lp(a) 大量研究证实，LP(a)是促进AS的独立危险因子，与AS的发生、发展密切相关。 其作用机制尚未彻底阐明。,第二节 脂蛋白代谢紊乱的主要检测指标,血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目。其临床意义主要是：1、早期发现与诊断高脂蛋白血症，2、协助诊断AS症，3、评价AS疾患如冠心病和脑梗塞等危险度，4、监测评价饮食与药物治疗效果。,总胆固醇（total cholesterol,TC）是血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和，分为酯化型胆固醇（CE）和游离型胆固醇（FC）， 其中CE占60%70%， FC占30%40%，两种类型的比例在健康个体或个体之间是恒定的。 【测定方法】化学法和酶法。目前常规应用酶法测定，快速准确。,一、血浆脂质测定,【参考范围】 2007年中国成人血脂异常防治指南规定成人TC水平：在5.18mmol/L（200mg/dl）以下为合适范围；在5.186.19mmol/L（200239mg/dl）范围属于边缘升高；在6.22mmol/L（240mg/dl）以上为TC升高。,1988年 Reaven 注意到脂质异常、高血压、高TG血症常汇集一起，提出了“X-综合征”的概念，并把胰岛素抗性作为X综合征的主要特点。 鉴于本综合征与多种代谢相关疾病有密切的联系，1997年Zimmet等主张将其命名为代谢综合征。 代谢综合征（Metabolism syndrome, MS）的概念：P80 当临床上高胰岛素血症、高TG血症、低HDL-C血症和高血压等四要素同时出现时称为代谢综合征. 又称为高脂血症并发症或综合征X等。,四、代谢综合征,Kaplan等提出: 上半身肥胖 糖耐量异常 高脂肪血症 高血压 称为重症四重奏(deadly quartet)相互作用、相互促进，可加快AS的形成。 单独从某一个因素来考虑则无统计学意义,上半身肥胖 糖耐量异常 高脂肪血症 高血压等 为重症四重奏(deadly quartet) 或致命四重奏,Kaplan等提出,致 命 四 重 奏,国际糖尿病联盟（IDF）颁布的代谢综合征工作定义,2005年，国际糖尿病联盟（IDF）颁布新的代谢综合征(MS)工作定义，这是国际学术界第一个代谢综合征的全球统一定义。 IDF诊断指标强调中心性肥胖为基本条件（以腰围进行判断）。,IDF诊断代谢综合征工作定义诊断代谢综合征(MS)必须符合以下条件：1）中心性肥胖2）合并以下四项指标中任二项： (1) TG水平升高，或已接受相应治疗 (2) HDL-C水平降低，或已接受相应治疗 (3) 血压升高 (4) FPG升高，或此前已诊断为2型DM,2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南（NCEP ATP ）提出MS的诊断标准:P80(了解) 符合以下3个或3个以上： 中心性肥胖 男性腰围102cm（美国） 女性腰围88cm 高甘油三酯 150mg/dL（1.69mmol/L) 低 HDL-C 男性 40 mg/ dL（1.04mmol/L) 女性 50 mg/dL(1.29mmol/L) 空腹血糖 110mg/dL (6.1mmol/L) 高血压 130/85 mmHg,由于各个国家和地区的诊断标准尚未统一，2004年中华医学会糖尿病学会提出了中国人MS的诊断标准(CDS标淮)：P81 为以下5项具备3项者： 男性腰围90 cm ; 女性腰围 80 cm （中国健康人群腰围范围尚无公认) 血压：收缩压 SBP130mmHg和/或舒张压 DBP85 mmHg 血清TG：1.69mmol/L HDL-C：1.04 mmol/L FPG：6.1mmol/L,*种族分组不能按居住国家分，应按种族分。,不同种族中心性肥胖腰围参考值,MS的个体特征之一是腹部肥胖。2005年，Paul等报道一项国际有关定义为中心性肥胖腰围调查结果，如表所示，此参数可供参考。,MS的危害有多种危险因素聚集者临床预后不良的危险大于仅有一种危险因素患者，而且其效应不是简单相加，而是协同加剧。由于MS的每一个指标都是心血管病的危险因素，其联合作用更强，故将MS称为“死亡四重奏”（中心性肥胖、高血糖、高TG和高血压），主要危害有：（1） MS为糖尿病的预告指标人群糖尿病特异危险近半数可用代谢综合征来解释。（2） MS为冠心病的预告指标。（3） MS加速冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生发展和死亡危险。,AS是一多危险因素所致的慢性疾病。而高脂血症、高血压、吸烟等是致AS的主要危险因素。采取下列措施可防治AS性心脑血管疾病： 不良生活方式的改变 降脂减少体内胆固醇合成等 降脂药的使用 使急性心血管事件明显减少 降低血 TC、TG、LDL 升高血 HDL,第六节 高脂蛋白血症的预防和治疗,中华心血管病学会于1997年制订了我国“血脂异常防治建议（北海会议）”。 其中:血脂危险水平划分标准和我国高脂血症开始治疗标准和治疗目标值划分建议如P82，表4-5，6所示。,一、高脂血症的治疗目标值,(一) 我国治疗目标值,表4-5，血脂危险水平划分标准(mmol/L，1997),表4-6 高脂血症患者开始治疗标准和治疗目标值(mmol/L),（二）国际治疗目标自1989年开始，美国开始了国家胆固醇教育计划（NCEP），根据人群防治效果统计，并3次修订了成人治疗指南（adult therapy program, ATP, ）其中，2001年的 ATP 将降低LDL-C作为治疗的首选目标，如P82，表4-7所示。,血浆LDL-C、HDL-C、TC的ATP评估值(mmol/L),1993年实施的ATP计划中: LDL-C最适值为 3.36mmol/L HDL-C为 0.9mmol/L 经历8年之后，2001年实施的ATP计划， LDL-C最适值 2.6mmol/L HDL-C升至 1.0mmol/L 加大对LDL-C的降低力度预防和减少AS疾病的发生。临床研究表明，LDL-C降低，可显著减少急性皇冠状动脉事件（AMI，冠状动脉猝死，心绞痛等）现在多数学者主张冠心病的LDL-C降至2.6mmol/L 作为治疗的目标值。,高甘油三酯是CHD的一个独立危险因素，因此，通过血VLDL-C的检测可用于了解VLDL残粒的脂蛋白(富含甘油三酯)含量，从而认为VLDL-C可反映降胆固醇治疗的效果。,（三）高甘油三酯血症治疗目标值,将LDL-C+VLDL-C之和定义为非高密度脂蛋白，无需单独测定，等于TC减去HDL-C值。 因为VLDL-C正常水平为(0.78mmol/L)，故高TG病人(2.25mmol/L)治疗目标值比原设定LDL-C的2.6mmol/L高至3.36mmol/L。 ATP中提出这一指标作为第二治疗目标，表明对高TG的重视。,高TG血症划分为4种水平： 正常水平 1.7mmol/L以下 临界水平 1.7 2.25mmol/L 高水平 2.26 5.64mmol/L 极高水平 5.65mmol/L 对高脂血症的治疗，是预防和减少动脉粥样化性心脑血管病发生的重要环节 。,人类饮食应营养合理搭，能量摄入量符合要求，避免肥胖，长期坚持锻炼，让生命永远充满活力。 对高脂蛋白血症者合理膳食，加强体育锻炼尤为重要。 高脂血症的治疗方案包括:非药物治疗和药物治疗。,二、高脂血症的饮食与药物治疗,改善生活方式是非药物治疗的重要防治措。 在饮食方面: 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 总热量按标准体重供2530kcal 如 脂肪 总摄入热量的7% 胆固醇 摄入量200mg/d 蛋白质 摄入供热量占15% 总脂肪酸 占总热量25%35 植物固醇 摄入 2g/d 粘性纤维 1025g/d,（一）改善生活方式,增加血液HDL-C的水平 不吸烟，加强身体锻炼，控制体重，控制腰 围，减少腹部脂肪。 对于代谢综合征病人: 总脂肪酸的摄入 进更多的非饱和脂肪酸食 有助于降低血液TG,（一）改善生活方式在饮食方面: 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入； 总热量按标准体重1kg供2530kcal 如 ： 脂肪 总摄入热量的7% 胆固醇 摄入量200mg/d 蛋白质 摄入供热量占15% 总脂肪酸 占总热量25%35% 植物固醇 摄入 2g/d 粘性纤维 1025g/d,治疗性生活方式改变(TLC)的实施 是最经济有效的降低LDL-C的措施： （1）减少饱和脂肪酸的摄入 （2）食用植物固醇，增加纤维性食物 （3）加强运动 （4）降低体重，保持正常腰围 总的做法就是： 合理饮食 科学营养 加强锻炼,（二）药物治疗（了解）对顽固而严重的高脂血症，必须给予药物治疗，各种药物均有一定的副作用，需在医师指导下使用。但药物治疗期间仍应坚持饮食治疗。常用的降血脂药物有： 1、苯氧芳酸类：主要降TG，作用强，起效快。2、他丁类（HMGCoA还原酶抑制剂）：如洛伐他丁、辛伐他丁等。主要降Ch。3、多不饱和FA类：如月见草油，海鱼油等。降低血粘度、降低血脂。作用比较温和。 4、藻酸双酯钠（ PPS ）：可降低血粘度、降低血脂，升高HDL的作用。主要用于缺血性心脑血管疾病的防治。,我院研制的获国家发明专利的抗糖尿病、降血脂药物： “糖脂康”（复方螺旋藻片）,AS可始发于胎儿，对儿童的高脂血症要高度重视在儿童高脂血症管理中: 血清TC 最佳值 4.4mmol/L 临界值 4.45.1mmol/L 高 值 5.2mmol/L 血清LDL-C 最佳值 2.8mmol/L 临界值 2.83.3mmol/L 高 值 3.3mmol/L,三、儿童高脂蛋白血症的监测,（一）血脂水平,（二）监测方法（自学）结合我国国情，在中等以上城市，预防高脂血症和动脉粥样硬化病的发生，应该考虑从儿童时代开始，“从娃娃抓起”。,血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目.其临床意义主要是： 早期发现与诊断高脂蛋白血症，协助诊断AS症，评价AS，疾患如冠心病和脑梗塞等危险度，监测评价饮食与药物治疗效果等.,第七节 脂蛋白和脂质测定 方法学评价,第七节 脂蛋白和脂质测定 方法学评价,血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目.其临床意义主要是：1）早期发现与诊断高脂蛋白血症2）协助诊断AS症，评价AS疾患（如冠心病和脑梗塞等）危险度3）监测评价饮食与药物治疗效果。,血清中胆固醇包括EC占70，FC占30。测定方法分为两大类: 化学法、酶法。目前常规应用酶法测定。,(二)总胆固醇测定,一、血浆脂质测定,（一）总脂质测定（自学）,总胆固醇酶法原理,过氧化物酶(POD ),（Trinder反应）,评价：灵敏度高、准确度高、精密度好，线性范围宽 ，适于自动化分析。是总胆固醇测定的推荐方法。缺点：表面活性剂可干扰酶的作用；胆红素、维生素C等在高浓度时也有干扰。参考范围: P84 成人：2.85.2mmolg/L； 儿童：4.4 mmolg /L,（二）甘油三酯测定血清TG测定方法可分为: 化学法 酶法目前一般应用酶法测定。,基本操作：,1、化学测定法（了解）,1、抽提：异丙醇提取