中枢神经系统

第12章 镇静催眠药,苯二氮卓类（BZ或BDZ）地西泮（安定）,1、抗焦虑作用2、镇静催眠作用3、抗惊厥、抗癫痫 癫痫持续状态为首选药4、中枢性肌松作用 脑血管意外、脊髓损伤引起中枢肌肉强直5、增加其他中枢抑制药作用,苯二氮卓类的优点：,1.治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大2.对REMS影响较小，停药后代偿性反跳较轻3.对肝药酶几无诱导作用4.依赖性、戒断症状较轻5.思睡、运动失调等副作用较轻,巴比妥类的缺点易产生耐受性和依赖性，戒断症状明显 诱导肝药酶，加速其他药物的代谢 不良反应多，过量可产生严重毒性用碳酸氢钠等碱性药物加速药物排泄,促进GABA与GABAA受体结合增加Cl-通道开放的频率增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应抗焦虑：杏仁核和海马镇静催眠：脑干核,苯二氮卓类的作用机制,头昏、嗜睡、乏力 Iv过快可抑制呼吸和循环功能过量饮酒或用其他中枢抑制药加重中毒 耐受性、依赖性和成瘾性 氟马西尼（安易醒）,不良反应,急性中毒解救药物,抗精神病药 DA受体拮抗剂抗躁狂药 碳酸锂抗抑郁药 米帕明抗焦虑药 苯二氮卓类,第13章 抗精神失常药,一、吩噻嗪类氯丙嗪（冬眠灵 ）,（一）CNS（1）抗精神病作用正常人口服可情绪安定，感情淡漠精神分裂症者幻觉、妄想、躁狂症状消失 ，对抑郁无效I型精神分裂症，急性患者效果显著，需长期用药机理: (-)中脑-边缘系统及中脑-皮质通路D2,（一）CNS（2）镇吐作用作用强，对各种原因引起的呕吐(除晕动病外)有效，顽固性呃逆机理：小剂量抑制延髓催吐化学感受区（CTZ）(阻断D2) 大剂量直接抑制呕吐中枢抑制延脑与CTZ旁的呃逆中枢调节部位,（一）CNS（3）对体温的调节 与机体所处周围环境温度有关低温环境下,可使体温降至正常以下炎热环境下, 体温升高 能降低发热者体温，也能降低正常体温低温麻醉与人工冬眠疗法（冬眠合剂） 与异丙嗪、哌替啶合用, 产生冬眠深睡状态,用于严重创伤,感染性休克,高热惊厥,甲亢危象,休克早期等的辅助治疗 机理：抑制下丘脑体温调节中枢,1、一般反应：镇静，口干，便秘，视力模糊，体位性低血压等,不良反应,2. 过敏反应:皮疹,皮炎,微胆管阻塞性黄 疸,粒细胞减少.3. 急性中毒: 昏睡,休克,冠心病患者易发 生,抢救时升压宜用去甲肾上腺素4.其他：药源性精神异常、猝死，惊厥与癫痫，心血管及内分泌系统反应,急性锥体外系运动障碍表现 帕金森综合症最常见 急性肌张力障碍 静坐不能机理：（-）黑质-纹状体DA受体,胆碱能神经功能相对占优势迟发生运动障碍（TD）：长期用药出现，停药后不消失机理：DA受体向上调节,5、锥体外系反应,抗胆碱药加重症状，可用利血平或毒扁豆碱治疗,中枢性抗胆碱药(安坦、东莨菪碱)不用L-dopa治疗,第二节 抗躁狂抑郁症药,病 因：脑内单胺类功能失调 NA功能亢进为躁狂 NA功能不足则为抑郁 共同的生化基础：5-HT缺乏,一、抗躁狂症药碳酸锂,体内过程吸收快，显效慢：先分布于细胞外液，然后蓄积于细胞内;不与血浆蛋白结合，通过血脑屏障慢自肾排泄： Li与Na竞争重吸收，增加钠摄入可促进其排泄，缺钠或肾小球滤出减少时，可致锂潴留用于躁狂症，特别是急性躁狂和轻度躁狂疗效显著,二、抗抑郁症药,（一）三环类非选择性单胺再摄取抑制剂（NA，5-HT再摄取抑制剂）,丙咪嗪（米帕明）起效慢，不作为应急药内源性、更年期抑郁症较好，反应性抑郁症次之，精神病的抑郁效果差,氟西汀（百优解）,对抑郁症疗效与TCAs相当，耐受性及超量安全性优于TCAs口服吸收良好，临床常用治疗抑郁症及神经性贪食症,（二）选择性5-HT摄取抑制剂,直接抑制病灶神经元的过度放电作用于病灶周围正常的脑组织， 防止病灶异常放电的扩散,抗癫痫药作用机制,与增强GABA介导的突触抑制有关,第14章 抗癫痫药与抗惊厥药,1.抗癫痫 大发作和部分局限性发作的首选药对小发作无效，甚至恶化。2.治疗外周神经痛 三叉神经、舌咽神经、坐骨神经等 3.抗心律失常 钠通道阻滞剂,稳定神经细胞膜，疼痛减轻，发作次数减少,苯妥英钠,1、局部刺激性：碱性强，宜饭后服用，静注可发生静脉炎，宜缓慢静脉注射2、牙龈增生3、神经系统反应4、血液系统反应，长期致巨幼红细胞性贫血5、过敏反应6、骨骼系统：诱导肝药酶，加速维生素D代谢，低血钙症7、久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态,不良反应,1. 大发作和局限性发作:卡马西平,苯妥英钠2. 失神性发作:首选丙戊酸(VPA)和乙琥胺3. 肌阵挛性发作:VPA4. 阵挛性发作:糖皮质激素和氯硝西泮5. 癫痫持续状态:iv 地西泮,抗癫痫药的选药原则,MgSO41.CNS抑制作用 镇静和抗惊厥作用 2.肌松作用抗惊厥 Mg2+阻滞神经-肌肉接头的传递，产生箭毒样肌松作用,竞争性拮抗接头处Ca2+释放，减少Ach释放,抗惊厥药,注意事项1、口服吸收少，产生导泻作用2、静注或肌注产生全身作用3、首选治疗子痫、破伤风惊厥4、安全范围小，中毒引起呼吸抑制、血压骤降、心脏骤停,人工呼吸，缓慢静注CaCl2或葡萄糖酸钙,第15章 抗帕金森病药,一.拟DA药物 二.中枢性抗Ach药物只是对症治疗，缓解病情，并不能治愈,1.抗帕金森病 L-Dopa 进入脑内 转变为DA 补充纹状体中多巴胺水平 抗帕金森病(1)轻症及较年轻的患者效好，重症及年老体衰患者效差(2)肌肉僵直及运动困难效好，肌肉震颤效差(3)起效非常慢(2-3周见效，1-6个月显示最大疗效，持时特别久,一、拟DA药物-左旋多巴（L-Dopa）,2.治疗急性肝功能衰竭所致的肝昏迷,吸收量的95在肝内转化成DA，进入脑内的L-Dopa仅1左右，显效慢，一般连续服药23周才见效；故同时服用卡比多巴或苄丝肼。后者是DA脱羧酶抑制剂，减少外周多巴转化成DA，增加多巴进入脑内量，可减少L-Dopa剂量7080。,卡比多巴:L-Dopa （1:10）使L-Dopa用量减少75% 苄丝肼:L-Dopa （1:4）美多巴,()中枢Ach作用()黑质纹状体通路中Ach功能抗帕金森病（轻症患者）,二、中枢胆碱受体阻断药苯海索(安坦),一、非甾体抗炎药（NSAIDs),解热、镇痛抗炎、抗风湿（除苯胺类外）相似的化学结构，作用机制，药理作用，不良反应,二、甾体抗炎药 （SAIDs） 糖皮质激素,第16章 解热镇痛抗炎药,共同作用机制抑制环氧酶（COX）活性，从而抑制前列腺素（PGs）合成,使发热者的体温恢复正常对正常体温无影响（与氯丙嗪不同）抑制中枢PGE合成,NSAID药理作用,1. 解热作用,热型有助于疾病的诊断，不能见热就退对症不对因，配合对因治疗的药物,中度镇痛 对严重剧痛及内脏绞痛无效 对轻中度体表疼痛，尤其是炎症性疼痛有效，如牙、头、神经、肌肉、月经痛等有良效无药物依赖性，无呼吸抑制作用,2.镇痛作用,3. 抗炎和抗风湿作用,疗效肯定 （不能根治，不能防止疾病发展及合并症产生）PGs是参与炎症的重要物质，此类药物能通过抑制环氧酶活性，减少PGs的合成,1) 解热、镇痛、抗炎抗风湿作用均强感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、月经痛等急性风湿热的鉴别诊断类风湿性关节炎的首选药,一、水杨酸类阿司匹林（乙酰水杨酸）,低浓度防治血栓性疾病及术后有静脉血栓形成倾向的患者，减少缺血性心脏病的发作,2)影响血栓形成,不良反应,1.胃肠道反应 诱发或加重溃疡2.凝血障碍:凝血功能障碍者禁用，术前停用3.过敏反应 易诱发aspirin哮喘内源性支气管收缩物质增多，支气管痉挛4.水杨酸反应 头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视、听力减退，严重者出现过度呼吸、酸碱平衡失调，甚至精神错乱 解救：立即停药，静滴碳酸氢钠溶液,直接刺激；抑制胃粘膜PG合成同服抗酸药或用肠溶片缓解,二、苯胺类,解热镇痛作用缓和持久，几无抗炎作用用于感冒发热、肌肉痛、神经痛、不能耐受aspirin的疼痛患者胃肠道反应少，偶见过敏肝、肾毒性,对乙酰氨基酚（扑热息痛）,咖啡因：镇静、催眠、抗惊厥阿司匹林和异丙安替比林、对乙酰氨基酚：解热镇痛盐酸伪麻黄碱可使肿胀鼻黏膜血管收缩，增加鼻腔通畅，缓解感冒症状马来酸氯苯那敏或盐酸苯海拉明是抗过敏药氢溴酸右美沙芬有止咳作用复方制剂的适应证是用于解热，减轻伤风、感冒、头痛、咳嗽、流涕、鼻塞等症状,复方制剂,第17章 镇痛药,中枢性镇痛药 (麻醉性镇痛药) 剧痛特点：镇痛作用强大 反复应用易成瘾 长期使用易产生耐受性解热、镇痛、抗炎药 钝痛,与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用,作用机制阿片类药物,（一）抑制作用：三镇、一抑制 （二）兴奋作用,一 CNS,吗啡 (morphine),（1）镇痛强效，选择性高，对意识及其他感觉无影响减轻或消除各种锐痛和钝痛及内脏痛对持续性、慢性钝痛效力大于间断性锐痛,（一）抑制CNS,减轻焦虑、紧张等情绪反应，并致欣快感(euphoria)而入眠，睡时多梦，易成瘾，只限于外伤性疼痛、内脏绞痛及晚期癌症疼痛,（2）镇静,(3) 镇咳 镇咳作用强大，但易成瘾。 临床只使用可待因，用于无痰干咳。,（4）抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，致死主因,心源性哮喘,催吐：延脑催吐化学感受区CTZ缩瞳：中脑盖前核中毒指标：针尖样瞳孔,（二）兴奋CNS,(+)胃肠道平滑肌 食物反流、便秘大剂量(+)支气管平滑肌 诱发/加重哮喘,二 兴奋平滑肌,止泻,1.镇痛严重创伤、手术、烧伤等剧痛及晚期癌痛内脏绞痛（胆、肾绞痛），与解痉药合用心梗引起的疼痛，血压不降者2. 止泻：急、慢性消耗性腹泻，细菌感染者同时应用抗生素，阿片酊或复方樟脑酊,临床应用,3. 心源性哮喘辅助治疗,1.治疗量: 呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制2. 过量: 呼吸极度抑制，瞳孔极度缩小 （针尖样）、昏迷、死