高血压

高血压的诊断和治疗,台州曙光医院 陈雪福,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。分类：原发性高血压 占95% 又称高血压病继发性高血压 占5% 又称症状性高血压,高血压的定义和分类,高血压的定义和分类,有关原发性高血压的定义和分类，20年来国际上已有多次修订，国内自1979年第一版高等医学统编内科教材推荐采用1978年WHO标准以来，一致采用这个标准。最新的全国高等医药院校统编教材第七版已经采用1999年WHO及ISH（世界高血压联盟）关于高血压的诊断标准。,高血压的定义和分类,血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg， 目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。分为1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）,高血压的定义和分类,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,1、以上诊断标准使用成年男女，儿童尚无公认诊断标准2、高血压诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压。,血压测量,诊所偶测血压 自我测量血压动态血压监测,诊所血压测量规范,选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。,诊所血压测量规范,被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。,诊所血压测量规范,将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。,诊所血压测量规范,在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。,自我测量血压,提倡患者家中自测血压 用标准血压计 培训测血压方法 为医生治疗提供参考 家中自测血压135/85mmHg相当于诊所的140/90mmHg,动态血压检测,1、可测定白昼与夜间各时段血压平均值和离散度，较敏感、客观地反映实际血压水平2、正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷3、血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有密切的关系4、血压昼夜节律消失：夜间血压降低小于白昼10%,动态血压检测,可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度 目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，不能取代诊所血压测量。,动态血压检测,可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度 目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考,动态血压监测的临床指征,1、诊断血压有明显较大波动患者2、怀疑是单纯性诊所高血压患者3、诊断发作性高血压或低血压4、判断高血压严重程度5、指导降压治疗和评价降压药疗效,动态血压国内正常值参考标准：,24小时平均值130/80mmHg白天135/85mmHg,夜间55岁，女性65岁吸烟血脂异常（TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15% 5 30% 10 17,诊断和鉴别诊断,诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。,高血压患者临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,治疗,一、治疗目标：、降低血压，使血压降至正常范围、防止或减少心脑血管及肾并发症、减低病死率和致残率二、方法：非药物和药物治疗两大类,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗,血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG,130139/8589mmHg（正常高值）,140159/9099mmHg（1期）,160/100mmHg（2期或3期）,无糖尿病,有糖尿病,生活方式调整,生活方式调整药物治疗,无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病,危险因素1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）,有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病,生活方式调整药物治疗,生活方式调整12个月,生活方式调整6个月,生活方式调整药物治疗,140/90mmHg,140/90mmHg,在生活方式调整的基础上增加药物治疗,在生活方式调整的基础上增加药物治疗,血压控制目标值,一般高血压患者140/90 mmHg糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,药物治疗措施,降压治疗方案及原则,1、由效剂量开始，逐步递增剂量；2、最好使用长效降压药，每日给药一次3、采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,降压治疗方案及原则,4、无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；5、有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 6、2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；,降压药的用药时间,根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tid的药物应在起床、午饭后、下午56点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。其实很多情况下一天服2次即可。bid的药物应在起床、下午56点以前分别服用。qd的药物宜在早晨起床时尽早服用。,药物治疗措施长期治疗随访实施过程,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合治疗,改用另一类降压药减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显 副作用,各类抗高血压药的临床应用,目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有5种，即 利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ATRA）和。其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如1受体阻断剂、利血平（reserpine）、肼苯达嗪（hydralazine）、中枢性抗高血压药等,一线降压药物,、利尿剂、- 阻滞剂、 钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂,利尿剂机制：血容量减少，心排血量降低， 利钠作用效应：降压温和，2-3周作用达高峰适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩期高血压和更年期女性。、心衰伴高血压盐敏感型高血压；袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,副作用：电解质紊乱、糖、脂、尿酸代谢异常种类： 噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,利尿剂应用注意事项,在高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲达帕胺（indapmide）。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg日。螺内酯（安体舒通，spironolactone）常用于高血压合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用较弱很少单独使用。,利尿剂应用注意事项,其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天5-8克即可。适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺的病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。,受体阻滞剂机制:负性肌力、负性频率作用，使心排 量降低 抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神 经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用适应症：轻、中度高血压，尤其是心率较快中轻 年患者或和并心绞痛、心肌梗死的高血压患者禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,副作用：负性肌力、频率、传导作用；血脂升高、低血糖；气管痉挛、末梢循环障碍分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,钙通道阻滞剂机制：阻滞钙通道，抑制钙内流，使平滑 肌、心肌松弛效应：降压迅速、稳定适应症：中、重度高血压，尤使用于老年 人收缩期高血压禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,副作用：负性肌力、传导、频率，心率增快 、脸红、头痛、下肢水肿分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,常用钙拮抗剂的特点,硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应症是高血压和心绞痛。不宜治疗心律失常。,常用钙拮抗剂的特点,维拉帕米：虽然也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常引起便秘，因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛的结果。房室传导阻滞及负性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房室传导障碍及心力衰竭病人。维拉帕米主要用于室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。,常用钙拮抗剂的特点,地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要用于治疗心绞痛，也用于治疗室上性心动过速和控制慢性房颤的心室率。,钙拮抗剂的临床应用新的二氢吡啶类钙拮抗剂,新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近20年出现的二氢吡啶类新药达20余种，同时还有缓释及控释硝苯地平、维拉帕米及地尔硫卓等。,新的二氢吡啶类钙拮抗剂,络活喜(氨氯地平)是第3代钙离子拮抗剂的代表药物，也是目前唯一分子本身长效的钙离子拮抗剂。它的半衰期长达3550小时，因此不需要使用缓释或控释剂型，就可以做到每日服用一次，24小时平稳控制血压，并且它的疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。另外，由于络活喜的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次不会造成血压升高。络活喜是治疗高血压和心绞痛的常用药物，对于同时患有这两种疾病的患者，服用络活喜一种药物可以同时治疗两种疾病。,新的二氢吡啶类钙拮抗剂,控释硝苯地平为硝苯地平的控释剂型，口服利用度55 65%，2小时血浆浓度升高，6小时达最大血药浓度。其特点：口服降压可维持24小时，每日一次用药即可；起效快，降压平稳，较小血压波动；不容易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现,新的二氢吡啶类钙拮抗剂,非洛地平 对血管也有高度选择性的钙拮抗剂，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。缓释剂型可每天服用一次，主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原发性高血压。其效果已在高血压理想治疗国际性研究HOT试验中被证实。拉西地平高度血管选择性，二氢吡啶类钙拮抗剂，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑制作用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的种类及剂量,目前投入临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。,常用血管紧张素转换酶抑制剂在高血压的应用,各种ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg依那普利 10mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg。,ACEI的特殊指征,高血压合并左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗塞后及心室重构；糖尿病并有微量蛋白尿；,ACEI的特殊指征,原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血压危象；透析抵抗的肾性高血压。,ACEI的特殊指征,心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析中，ACEI 减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大2倍。此种效应也对血管性肥厚有效。心力衰竭：在一项ACEI的研究中，依那普利使症状性充血性心力衰竭病死率降低27%。在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后，无症状病人而有LVEF40g/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。,高血压急症的治疗,乌拉地尔：对于高血压危象10-50mg（通常25mg）静脉注射，如血压无明显降低，可重负。然后50-100mg加100ml液体以0.4-2mg/分静脉滴注，并依据血压调整滴速。舌下含化：在无静脉用药条件下可临时使用，但舌下含化硝苯地平要小心，目前多数持反对态度。舌下含化卡托普利较安全。,几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,继发性高血压,定义：是指由一定基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的5%。,常见的继发性高血压,肾实质