护理学基础病情观察和抢救

,病 情 观 察 和 抢救,病情观察、抢救和护理,观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提,危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。,如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等,危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理,患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据,根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等,通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用,医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证,第一节,病情观察,病情观察,护士工作在临床第一线与患者的接触最密切,观察病情变化是护理工作的一项重要内容是一项系统工程它贯穿于护理的全过程,护士必须有高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力,有目的的使用各种感觉器官借助观察仪器对患者的生理、心理、症状体征等进行全面、细心的观察、记录、分析、判断,可及时、准确地掌握或预见病情变化为诊断、治疗和护理提供依据为危重患者的抢救赢得时间,病情观察,观察 方法,观察 内容,通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命 体征血糖检测仪检验血糖等 获取临床监测指标，提 高观察的效果,通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等,生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 自理能力 心理反应,一般情况,表情与面容,疾病可使人的面容与表情 发生变化如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等,某些疾病发展到一定程度 可出现特征性面容与表情如大叶性肺炎呈急性病容恶性肿瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容风湿性心脏病呈二尖瓣病容破伤风患者呈苦笑面容等,皮肤与粘膜,应观察皮肤的弹性、颜色温度、湿度、完整性有无出血、皮疹、水肿黄疸和紫绀等情况,姿势与体位,疾病影响患者的姿势体位如急性腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱及韧带退化、关节强直等,饮食与营养,饮食对疾病的诊断治疗有重要意义应观察患者饮食情况如食量的多少、饮食习惯有无特殊嗜好等,根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态危重患者分解代谢增强机体消耗大，应观察进食进水量是否能满足机体的需要,呕吐物与排泄物,注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量次数及伴随症状等,观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等,生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,脉 搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。,呼 吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象,血 压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg 以上，或收缩压持续低于90mmHg 以下或血压时高时低，均为异常的表现,意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,正常人,凡能影响大脑功能的疾病， 均会引起不同程度的意识改 变这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋 不安、思维混乱、情感活动 异常、无意识动作增加、语 言表达能力减退或异常等,意识障碍,一般可分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意识障碍的程度,嗜睡是轻度意识障碍 昏迷则是严重的意识障 碍，也是病情危险的信 号，按其严重程度可分 为 浅昏迷和深昏迷。,意识障碍的观察,对意识状态的观察 应根据患者的语言、 行为、神经反射、 强刺激反应以及生命体征、血标本检验等来判断有无意识障碍及其程度,瞳 孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 5mm。,正常瞳孔,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,异常瞳孔的变化,瞳孔直径 5mm称瞳孔散大,常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态,瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小,常见于有机磷农药中毒氯丙 嗪中毒 吗啡等药物 中毒,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,危重患者的抢救,抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。,抢救方位图,1,2,3,7,6,5,4,10,9,8,1、心电监护仪 2、3、辅助抢救医生 4、抢救车 5、主抢救护士 6、主抢救医生 7、呼吸机 8、氧气 9、插灯 10、吸引器,抢救设备,抢救室 抢救床 抢救车 抢救器械,抢救室,病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内室内光线充足，安静、整洁、宽敞。,抢救床,以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。,抢救车,抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 其它用物,急救药品,常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。,无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,其它用物,消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。,抢救器械,供氧装置 吸痰器,心电监护仪呼吸机、,除颤器,呼吸机 洗胃机,简易呼吸器,注射泵,“五定”,为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械应做到“五定” 定品种 定数量 定地点 定期消毒定期检查维修,心肺复苏,心肺复苏,指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。1、基本生命支持。2、进一步生命支持。3、持续生命支持。,心跳、呼吸骤停的判断,1、意识丧失。2、大动脉搏动消失。3、呼吸停止。4、瞳孔散大。5、其他：,意识丧失 呼吸停止,拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。,大动脉搏动消失,检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。,心跳 、呼吸骤停的原因,1、心源性心跳骤停。2、非心源性心跳骤停。,实施,一、基本生命支持（ BLS）。1、开放气道：仰面抬颌法，仰面抬颈法， 抬举下颌法，。2、人工呼吸：口对口人工呼吸，口对鼻人工呼吸，口对口鼻人工呼吸，气管插管。3、胸外心脏按压：部位，手法，深度，频率 二、进一步生命支持（ALS）。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。三、持续生命支持（PLS）。脑复苏，防治脑水肿。,如患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。,1、发现患者倒在地上，首先要大声呼唤他的名字，并用手轻轻摇晃其肩部，高声问：“喂，你怎么了？”,2、大声向周围呼救,3、解开患者衣领，充分暴露颈部。,4、如果患者口中有呕吐物或分泌物填塞，要用双手轻轻将其头部偏向一侧。（颈椎有损伤者禁止搬动头部）5、用食指伸进患者口中将分泌物清理干净。有条件可将纱布包住食指，再做清理。,判断病人意识状态和呼吸情况以及清理呼吸道时动作一定要快，每步骤尽量不要超过5秒钟，要争分夺秒的抢救患者的生命。,6、畅通呼吸道：仰额举颏法，一只手张开置于患者前额部，下压前额，另一只手的食指和中指伸开，置于患者下颏，上抬下颏，使患者气管成一条直线。,7、将脸部贴近患者口鼻，感觉口中有无气流呼出，判断有无呼吸,8、如果患者没有任何反应，也没有呼吸，立即开始进行心肺复苏。首先：一只手将患者鼻孔捏闭，将施救者的口包住患者的口，向其吹两口气，大约每口气800ML左右。吹气间期时将手松开，看患者有无气流从口鼻中呼出。即人工呼吸,在保持患者仰头抬颏前提下，抢救者将患者鼻孔闭紧，用双唇密封包住患者的嘴，做两次全力吹气，同时用眼睛余光观察患者胸部，操作正确应能看到胸部有起伏并感到有气流逸出。每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，,9、胸外按压：一只手的食指和中指顺着患者一侧肋弓下缘滑动至两肋弓交界点。,10、在此点之上23CM处，将这只手的掌根放在这里，五指分开，并翘