老年高血压的诊断

老年高血压的诊断与治疗,概述,高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病发病率和病死率升高的重要危险因素，严重影响了老年人的生活质量和寿命。随着我国老龄化的进展，老年人高血压的防治对预防心脑血管病有重要的意义。,老年高血压的定义及特点,老年高血压继续沿用过去的定义，根据世界卫生组织国际高血压协会高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压（DBP）90mmHg，定义为老年高血压。若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，则称为老年单纯收缩期高血压（ISH）。强调ISH是老年高血压的最常见类型，60岁以上老年人的收缩压升高、舒张压降低，标志着患者发生心血管事件的危险增加。,老年人血压的测量,规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要，在临床实践中需注意以下问题：一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；首次应测量双侧上肢血压；监测立位血压，观察有无体位性低血压。,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。在老年人群中，收缩压增高更常见，ISH成为老年高血压最为常见的类型。大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。,脉压增大脉压40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50100mmHg。研究显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素。60岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发的关系研究提示脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。,血压波动大随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，使老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。老年人血压波动幅度大，进一步增加了降压治疗的难度，因此需谨慎选择降压药物。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。,容易发生体位性低血压体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。由于老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。,常见血压昼夜节律异常老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度10或20、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高，使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。,常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗策略。在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在70的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。,诊室高血压又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。,容易漏诊的高血压,继发性高血压在老年高血压患者中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。,此外，呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如非甾体抗炎药等）引起的高血压。,隐匿性高血压隐匿性高血压（maskedhypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的临床现象，其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。,老年高血压治疗的目标,老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。目前，尚不清楚老年患者的血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益，老年患者血压的最佳目标值有待于更多临床研究确定。共识推荐将收缩压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。,老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。,对于年龄80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg作为血压控制目标。共识提出应关注降压治疗的J形曲线现象，血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压可影响各重要脏器的血流灌注，同样会对患者产生不利影响。强调冠心病患者舒张压水平低于6570mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，而卒中与J形曲线的关系并不明显。,对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。各类降压药物的降压幅度与基线血压水平密切相关，基线血压越高其降压幅度越大。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此，不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。,老年高血压的治疗策略,共识强调对老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、多种疾病并存者尤应如此。老年高血压患者常同时存在多种心血管疾病的危险因素和（或）靶器官损害，应认真选择降压药物，避免因药物选择不当或矫枉过正对患者产生不利影响。,多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。根据老年患者的个体特征、并存的临床及合并用药情况选择降压药物有助于获得更好的降压效果，在降压治疗的同时还应积极评估并干预患者的其他心血管危险因素。在药物治疗初期以及调整治疗方案过程中应注意监测立位血压，避免因体位性低血压或过度降压给患者带来的伤害。,对于体位效应明显者应根据其坐、立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断及疗效监测的常规检查项目。家庭自测血压对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要价值，应鼓励老年高血压患者选择使用合适的袖带式电子血压计并掌握基本测量方法，加强血压的自我管理。,老年高血压的非药物及药物治疗,共识强调老年人应纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯。主要包括减少钠盐的摄入、调整膳食结构、减少脂肪及饱和脂肪酸摄入、增加不饱和脂肪酸摄入、增加膳食纤维摄入、戒烟、避免吸二手烟、限制饮酒、适当减轻体重、规律适度的运动、减轻精神压力，保持心理平衡。在此基础上，选择合理的降压药物。特别强调老年人过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养不良及电解质紊乱。,应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。,共识建议治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。临床常用的5类降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、不良反应较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和（或）心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。对于并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病的老年高血压患者，选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。,80岁以上老年高血压患者降压治疗,由于80岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，