胃癌术后营养支持

胃癌术后营养支持,营养支持概述,外科患者营养不良发生率普遍较高，胃肠道肿瘤患者术后处于中度以上应激状态，分解代谢旺盛.再加上术后病人发热，满足不了机体内在应激状态下的营养需求，合理的营养支持及护理措施，可防治营养不良，改善患者预后.,TPN存在的问题：,80年代广泛应用TPN发现一些问题：导管并发症：中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等),感染并发症：导管败血症营养液污染肠源性败血症代谢并发症：氨基酸代谢异常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低 血糖休克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症,肝脏和胆道系统并发症代谢性骨病无机盐类代谢障碍微量元素缺乏维生素缺乏肠功能障碍,肠内营养的意义,消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所 与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整性，降低肠源性感染的发生率，费用低，使用和监护方便,肠内营养的意义,增加肠道的运动;促使胆汁排泄，IgA分泌的增加，中和内毒素;刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放，促进蛋白合成;使肠道的血流增加，维持肠黏膜结构的完整，改善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合;肝脏的血流增加，以增加机体的免疫功能;减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。,肠内营养实施方法,方法：术前将鼻肠管(Flocare,荷兰Nutricia公司产品,内置可弯钢丝管芯)与胃管捆绑一起（插入胃管前端侧孔）插入胃腔，术中由麻醉科医师协助将鼻肠管放置至空肠输出袢下30 cm处。,投给方法：分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）-输液泵,肠内营养配方的种类,要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整（能全素）,肠内营养配方的种类,匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(能全力、安素),肠内营养配方的种类,能全力是一种肠内高能营养要素配方,蕴含七大营养物质,一般不需补充任何添加剂,其每1 000 ml可提供热量1 000 k Cal,蛋白40 g,其所含的中链脂肪酸能迅速氧化。能全力中所含纤维素不仅能刺激肠蠕动,还能刺激结肠中水、电解质的重吸收,避免腹泻及改善肠道排泄物粘稠度。,肠内营养配方的选择,胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。,肠内营养开始时间选择,开始时间：术后24 h内开始EN为术后早期EN，国内在术后48小时开始实施也被列为早期之列，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。以患者能耐受，不出现呕吐、腹胀、腹泻等并发症为度。,肠内营养开始时间选择,理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。有研究表明,绝大多数病人使用肠内营养后病人恢复肛门排气时间较对照组提前10小时,排便时间较对照组提前20小时,肠内营养开始时间选择,胃大部切除术由于手术时间较短，手术创伤相对较小，术后患者一般恢复较好，可早开始肠内营养。全胃切除术后，迷走神经干切断，胃肠原有结构和神经内分泌系统发生改变，致使术后消化道规律性的蠕动功能恢复更慢，术后不宜过早实施。术前体质较差的患者，也不宜过早行肠内营养支持。,一般术后第2天，待循环、呼吸稳定后经鼻饲管重力法匀速缓慢滴入，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，维持12h以促进肠蠕动 。第3天即开始通过Flocare灌注泵恒速(40 ml/h)灌注配制能全素18小匙加入500 ml温开水，搅拌均匀或能全力500 ml 。,第4日始，以能全力为主，量由 1 000 ml递增至1 500 ml,速度由40 ml/h渐增至120 ml/h直至第7日，输液速度以输液泵控制为佳。术后10日以后，患者经口饮食正常后，拔除鼻肠管。,肠内营养的并发症,管道堵塞 ：管道未冲洗；配置的太粘稠；营养液内加入药物,肠内营养的并发症,胃肠道并发症腹泻恶心、呕吐代谢并发症：水和电解质平衡紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠。维生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能异常：某些要素饮食可能发生转氨酶增高。,肠内营养的并发症,置管并发症：经鼻置管并发症：鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等及感染并发症：营养液被污染滴注容器或管道污染吸入性