康复病历的书写

康复病历的书写,孙晓天,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,重要性,档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,规范化病历,粗化：把康复医学科作为一个专科进行规范细化：根据不同专业组的特点进行规范 神经系统康复：脑血管病、脑外伤、脊髓损伤等 外科康复：骨折、骨折术后、关节置换术后、颈肩腰腿痛等 老年病/慢性病：涉及多个系统,临床医学与康复医学,临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求康复医学：涉及面广，全科性质,康复医学是一门新兴学科，到目前为止其病历书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写,但康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要反映出康复医学的特点。,病历特点,康复病历是以残疾为中心的病历康复病历是功能评定的病历康复病历是综合评估的病历康复病历是跨科性评估的病历,入院记录,由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；简明扼要，重点突出。,主诉,患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及持续时间，与主要诊断相关联的因素。功能障碍多于一项的，按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间。例如： 左侧肢体活动受限伴言语不利6月余,现病史（病残史）,患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗经过等方面详细情况，围绕主诉。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况、发病特点及发展变化，相关的并发症，临床的诊治经过及其结果，是否经过系统的康复治疗，康复后的结果，对日常生活和社会生活等方面的影响，患者此次就诊的目的，一般情况变化等。,既往史,记录患者过去的与本病无关的重大阳性病史，或与本病有关的阴性病史。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术、外伤史、输血史、药物过敏史,个人史,内容包括：出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯等,婚育史,内容包括：女性患者的月经史,家族史,内容包括：与本病有无关联的重大阳性家族史，与本病有关的阴性家族史。,职业史,内容包括：患者发病前所从事的职业。,心理史,内容包括：患者性格，发病前后有无明显改变，社会环境对患者疾病的影响。,体格检查,（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征， （2）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。,神经系统专科检查（脑血管疾病）,昏迷的患者Glasgow昏迷量表 失语症患者失语症检查 认知功能障碍患者简易智能状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估 平衡能力坐位、立位Berg平衡量表 综合运动能力Brunnstrom、Fugl-Meyer运动能力评定量表 步行能力：独立/辅助步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽等），单腿支撑时间，10米起立步行时间等 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉） 腱反射、阵挛 病理征：霍夫曼证、巴氏征、查道克征、奥本海姆征、戈登征 ADL能力评定 情感评定（焦虑、抑郁量表）,神经系统专科检查（脊髓疾病）,脊柱：有无畸形、红肿、触压痛球-肛门反射（肛门反射）骶部感觉、运动肢体运动功能（运动平面、运动评分），腹部呼吸运动；3个月以上的SCI患者需要进行腰腹部及下肢个主要肌群肌力肢体感觉功能（感觉平面、感觉评分）被动关节活动范围肌张力（损伤平面以下，双侧）双侧腱反射、阵挛病理征ADL能力评定情感评定（SDS、SAS）,骨科系统专科检查,望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患者的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮温和动脉搏动。动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录,辅助检查,入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果。辅助检查及各种量表（时间、检查医院及检查结果）,初步诊断,病因病理诊断 脑梗死（左基底节，恢复期）主要合并症 高血压病3级 极高危主要功能障碍 右侧肢体运动功能障碍次要功能障碍 言语功能障碍主要并发症 右肩关节半脱位 医师签名：,首次病程记录,1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查2.初步诊断：主要诊断、合并诊断3.诊断依据 4.鉴别诊断5.问题小结：根据康复目标分析康复问题,首次病程记录,6.康复目标： 近期：一般为三个月内的（在患者入院时征询患者意见后制定，意在切实可行，能在规定时间内达到，一定有ADL目标，要有量化指标）远期：回归家庭7.诊疗计划：（根据康复问题制定）常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划,康复病历的三期评定,（1）、初期评定：入院后1-3天完成。由治疗组组长（一般由康复医师担任）牵头，由治疗组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。（2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。（3）、末期评定：康复治疗结束患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。,病程记录,入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见 入院第三天主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目