Session9危重病的早期肠内营养

危重病的早期肠内营养,目的,明确早期肠内营养的概念 回顾早期肠内营养的优势 解释如何进行早期肠内营养,定义,早期肠内营养:住院或创伤后24-48小时内进行的肠内营养,Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259,早期肠道喂养：目的,保持肠粘膜的完整性正常的微绒毛高度及数量正常的肠道屏障肠粘膜免疫力,早期肠道喂养: 理由,提供代谢应激时所需营养素维持胃肠道的完整性与肠外营养相比死亡率降低与肠外营养相比费用较低,肠外营养 vs.早期肠内营养 (荟萃一项分析),Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183,与肠外营养相比，早期肠内营养可减少术后脓毒性并发症8个前瞻性的随机对照试验目的：比较肠外营养与肠内营养的效果研究小组相匹配等氮摄入,肠外营养 vs.早期肠内营养 (荟萃一项分析),肠内营养治疗减少术后脓毒性并发症,Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183,总脓毒性并发症,肺炎,其它,导管脓毒症,腹腔内脓肿,菌血症,p 0.05,患者百分率,0,10,20,30,40,肠外,肠内,早期肠内营养vs肠外营养(荟萃一项分析),结论较少的脓毒性并发症: 肠内营养：18% 肠外营养：35%术后立即给予早期营养治疗是合理的，能够降低脓毒性并发症的发病率,Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183,肠内营养 vs 肠外营养,患者百分率,肺炎 腹腔内脓肿 导管脓毒症,Kudsk KA, et al. Ann Surg 1992;215:503-513,脓毒症发病率,ENT,NPT,肠内营养的优势,适当的肠内喂养有助于维持:肠道形态和功能免疫功能氮储留优点:医源性并发症较少保持免疫反应减少脓毒症发病率 费用较低,早期肠内喂养,方式 用泵低速输注部位 近端空肠时间 术后24-48小时之间血流动力 学稳定患者 组成 特殊营养素，包括谷氨酰胺， 精氨酸及经水解的蛋白质（可 能提供额外的帮助）,动物试验早期肠内营养降低静息状态代谢耗能量 (RME),RME 增加百分率,动物研究,Mochizuki H, et al. Ann Surg 1984;200:297-310,Day 2,Day 6,Grupo,con,nutricin temprana,175 kcal/Kg/,da, 2 hr,-,14,das,Nutricin,retardada,grupo,I 175 kcal/Kg/,da, 3,-,14,das,Nutricin retardada,grupo,II 200 kcal/Kg/,da, 3,-,14,das,Day 6,Day 9,Day 13,0,10,20,30,40,50,60,0,10,20,30,40,50,60,早期喂养组 175k cal/day,2hr-14days,延迟喂养组 175k cal/day,3-14days,延迟喂养组 200k cal/day,3-14days,烧伤病人极早期肠内营养,结果 尿儿茶酚胺类 血浆胰高血糖素 血浆胰岛素正氮平衡提前临床意义早期肠内营养可降低分解代谢反应,Chiarelli A, et al. Am J Clin Nutr 1990;51:1035-1039,早期肠鸣音不是进食的指证,胃 24h,小肠4-8h,结肠 3-5d,Adapted from Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785,ICU 喂养耐受预测标准,停用标准心脏指数2L/min/m2交感神经刺激素作用下，动脉血60%,呼气末正压5cm 时，氧饱和度95%,Rombeau JL. Enteral nutrition in critical illness. In: Enteral Nutrition. Chapman and Hall; 1994,早期营养与胃肠道择期手术,方法： 对11项研究（837位病人）进行meta分析早期肠内营养（术后24小时以内）)vs. 禁食和择期手术有空肠营养或/和经口营养 结果:减少: - 感染率 (p0.05) - 住院时间 (p0.05) - 吻合口瘘 - 伤口感染，肺炎，腹腔脓肿 - 死亡率早期肠内营养呕吐风险增加 (p0.05)结论: 禁食对胃肠道择期手术无优势，早期肠内营养有益,Lewis SJ, et al. BMJ 2001;323:773-776,免疫反应与营养,刺激,抑制,免疫炎症反应相关营养素,刺激免疫精氨酸RNAFe谷氨酰胺能量支持谷氨酰胺,抗炎二十碳五烯酸 （EPA） -亚麻酸 （GLA） 抗氧化剂抗氧化剂Vit. E, A, C硒牛磺酸,早期肠