危重患者营养支持

1,营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！,危重患者的营养支持,1.危重症与营养支持2.肠外营养支持3.肠内营养支持4.营养支持的相关问题5.危重病人营养支持原则,1.危重症与营养支持,1.1流行病学1.2营养不良1.3营养支持概念1.4危重病人营养支持目的1.5危重病人营养支持时机1.6营养支持途径与选择原则1.7危重病人能量补充原则,1.1流行病学,住院患者营养不良发生率40-60%年龄75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%,1.2营养不良,1原因2分类特征3结果4筛查和评价,食物的摄入量不足；营养物质吸收障碍；营养的需求量增加；营养素的丢失增加；入院时忽视了病人营养状态的评估。,1、消瘦型营养不良：为能量缺乏型。表现为人体重明显下降、肌酐/身高指数及其他人体测量值都较低，但血清蛋白水平可基本正常。2低蛋白血症型营养不良：又称水肿型或恶性营养不良：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。3、混合型营养不良：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质能量缺乏型。系一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，感染及并发症的发生率高，预后较差，是一种极其严重而且危及生命的营养不良。,低蛋白血症,血清总蛋白包括清蛋白和球蛋白两部分血清总蛋白60-80g/l血清清蛋白40-55g/l血清总蛋白60 g/l或清蛋白 25g/l称为低蛋白血症,营养消耗营养需求营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,1.病史 营养不良的原因2.静态指标人体测量指标,标准值% = 100,体重,实测体重标准或平时体重,体重下降和营养不良状况标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 30： 肥胖 18-20：可能营养不良 18： 营养不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳 老年人BMI200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,3.4肠内营养的并发症,机械性并发症感染性并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、返流、误 吸、腹胀、腹泻、便秘代谢性并发症,3.5鼻十二指肠营养管,1 营养管植入法2 肠内营养液的配置3 肠内营养给予方法4 营养管的护理,3.5.1营养管置入法,术前将营养管插入胃管侧孔，经鼻腔插入胃腔，术中将营养管与胃管分开，在营养管头端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”导引将营养管头端送入十二指肠水平部以下，部分病人可直接由导丝导引置入，尾端在鼻孔外固定。,3.5.2肠内营养液的配制,（1）药厂生产的能全力、瑞素等营养液。（2）食品厂家生产的葡萄糖粉、奶粉等加适量盐配成营养液。（3）食物加工的米汤、肉汤、鱼汤等营养汤。,3.5.3肠内营养给予方法,术后第2天经营养管注入5% GS 40 ml+10% KCL 10 ml，每天23次，以刺激肠蠕动；第3天营养液注入采用重力匀速滴注或泵持续泵入，总量约500 ml，以50 ml/h泵入；第4天约1 000 ml，以70 ml/h泵入；第5天约1 500 ml，以100 ml/h泵入，逐日根据患者情况调整，但每日总量不超过2 000 ml。同时根据管喂量适当调整输液量，但需保证每天的液体量在2 5003 000 ml。手术后第6、7天开始经口进流质饮食后，逐步增加口服量，营养液灌注量应逐渐减少，以过渡到顺利拔除十二指肠营养管。,3.5.4营养管的护理,（1）术前向患者宣传留置营养管带给患者的好处，术后应配合医生和护士保留好营养管，不要随意拔出。（2）术后检查营养管尾端是否用胶布固定好。（3）每次给完营养液后都应该用温开水冲洗营养管，以确保营养管的通畅无阻，冲洗完后再将营养管封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。（4）营养管的留置时间可依据患者术后恢复的情况而定，患者恢复良好则在术后1014 d拔除；若患者的声带麻痹，饮水呛咳，为了维持患者每天的液体量，则应该等到患者声带功能代偿，饮水不再呛咳后拔除，若患者术后发生吻合口瘘，不能经口进食，这时就完全靠营养管来给予患者肠内营养，直到吻合口瘘愈合并能经口进食后再拔除营养管。,对于食管癌和贲门癌患者，均应考虑置入营养管，术后早期给予肠内营养，既维持了患者营养需要量，促进了伤口愈合，又减少了静脉输液的量和时间，而且减轻了患者的负担。,4.营养支持的相关问题,4.1谷氨酰胺在重症病人的应用4.2 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。,应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。 目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。,危重病人营养支持原则,1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持2：重症病人的营养支持应尽早开始3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机),危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡,4：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。,营养支持途径,5：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。6：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。7：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。,肠外营养支持治疗,8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,10：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kca