肠内营养筛查-左

营养风险与营养风险筛查,2014.11.25,主要内容,营养风险,营养评价,营养风险筛查,营养风险,营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险，也可理解为现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险。,营养风险,2008年中国首个大规模住院患者营养不良风险调查,该研究纳入19所三甲医院15098例住院患者,营养状况调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%,只有9.2%的患者得到营养支持。,营养风险,澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在脑卒中急性期, 16%35%患者有营养不良, 并且与卒中的不良结局密切相关。急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为16%，2周之后上升至22%-35。脑卒中后23周有50的患者存在营养不良，24个月 后这个比例降至19。Davis JP, Wong AA, Schluter PJ , et al. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke, 2004, 35: 19301934.DavalosA, RicartW, Gonzalez2Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on linical outcome. Stroke, 1996, 27: 10281032.Axelsson K, Asplund K, Norberg A, et al. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand. 1988;224:217-224.,神经系统疾病增加营养风险或营养不良的原因,高龄、病前营养状态差,意识障碍、吞咽困难偏瘫、认知及情感障碍,神经源性呕吐神经源性胃肠动力障碍,呼吸衰竭、感染、内分泌紊乱等致分解代谢增加,营养不良 营养风险,“营养风险”筛查,有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性大。有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机会。,1.Kondrup j，Rasmussen 11J，Hamberg O，et sL Nutritional risk screening(NRS- 2002)：a new method based on aJrl analysis of Controlled clinical trialsJ】Clin Nuix，2003，22(3)：321-3362.Kondrup J，Allison P。Ella MESPEN Guidelines for lluuition screening 2002JClin Nutr，2003，22(4)：415-421.,“营养风险” 概念分析,描述现存的营养受损状态。,指发生营养不良的风险，不涉及 临床结局,指营养因素导致不良临床结局的风险。,营养不良,营养不良风险,营养风险,营养风险概念的范围要比营养不良(不足)广泛,重症患者营养风险发生率更高,应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加；43%-88% 的ICU患者有营养障碍（Giner et al, 1996; Barr et al, 2004）,1.Unosson M, et al. Feeding dependence and nutritional status after acute stroke. Stroke,1994;25:366-712.Choi-Kwon S，et al. Nutritional status in acute stroke: undernutrition versus overnutrition in different stroke subtype. Acta Neurol Scand. 1998;98:187-92.,目前常用的4个筛查工具,1987,2000,2003,1999,主观全面评定(Subjective Globe Assessment,SGA)（此处的“评定”实为筛查性）,营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注：适用于社区）,营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注：住院患者，基于128个RCT的循证）,微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA),（注：适用于老年/社区）,工 具-SGA,主观综合营养评估(SGA) 1987年，德国的Detslcy发明了SGA量表，创造性地把主观感觉纳入量表中来评价病人的营养状态，被美国肠外肠内营养学会(ASPEN)和ESPEN推荐使用，主要用于判断病人是否存在营养不良。SGA因具有简单、无创、可反复进行等优点，在临床上广泛应用。但SGA为非量化表，无具体评分标准，依靠的是操作者的主观感觉，也有学者质疑其临床应用的准确性。,工 具-（MNA）,微型营养评定包含四部分MNA,人体测量,膳食问卷,主观评定,整体评定,总分为30分 MNA24分：营养状况良好 17分MNA23.5分：营养不良风险 MNA17分：营养不良,工 具-（MNA）,MNA (Mini Nutrition Assessment),特点：快速、简单、易操作。优势：比SGA更适合于发现65岁的严重营养不足患者；同时适用于住院患者和家庭护理患者。不足：是否能够监测患者对于治疗的反应，并进一步证实内外科老年住院患者MNA的评分与患者临床结局的关系。,微型营养评定,营养不良通用筛查工具MUST(Malnutrition Universal Screening Tool),特点：快速；适用于所有住院患者；适用于不同医疗机构、不同专业人员使用；主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查。优势：可预测老年住院患者的死亡率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年患者，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。,欧洲营养风险筛查2002(NRS2002),2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出营养风险概念：即现存或潜在营养和代谢状况所导致的疾病，或手术后出现相关临床结局的机会,并推荐使用NRS2002。营养风险筛查总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄评定,NRS-2002,NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具。NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。,NRS 2002评分的核心问题,1、原发疾病对营养状态影响的严重程度2、近期内(13个月)体重的变化3、近1周饮食摄入量的变化4、体质指数(身高、体重)5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,是:任何问题有“是”的回答, 进行表2的评估.否:所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术,adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),NRS2002 实例操作,患者，女，74岁，身高160cm，体重46kg,最近一周患者因为昏迷不能自行进食。 诊断“重型颅脑外伤”而入院，入院后准备再次行开颅血肿清除术。 1、请计算出该患者的BMI 2、请用NRS 2002为该患者进行营养筛查,步骤1：收集患者资料步骤2：测量身高、体重步骤3：计算BMI BMI=体重(kg)身高(m) 2 BMI=45/1.6 2 =17.5步骤4：运用NRS 2002进行筛查,NRS 2002 实例操作,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,是:任何问题有“是”的回答, 进行表2的评估.否:所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术),adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,总评分3,存在营养风险，需营养支持治疗,总评分3分,暂不需营养支持治疗，1周后重新评估,NRS 2002临床应用的价值,以评分是否3分作为评估营养风险的标准，有营养风险 的患者接受营养治疗后，良性临床转归比例较高。 NRS2002基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具, 其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性（敏感 性62% 、特异性93%、阳性结果预测力85% 、阴性结果预测力79%）。 欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会、 2007年中国卒中患者营养管理专家共识、2009年中华神经科杂志神经系统疾病营养支持工作组均推荐NRS2002作为 住院患者营养风险筛查工具。,营养筛查的结果,当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，比如在住院期间每周1次；具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常规设计并实施营养计划；具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在疑问，应由营养专业人员对患者进行详细的营养评定、评价。,营养评价(Nutritional Assessment),由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等。,营养评价,实验室检查,人体测量,体格检查,病史收集,步骤,人体测量学：体重指数（body mass index，BMI）,BMI = 体重( kg )/身高2 （ m2）亚太地区标准( WHO, 2000 年 )： 18.5 体重过低18.5-22.99 正常23-24.99 超重（肥胖前期）25-29.99 肥胖 I 级 30 肥胖 II 级失语、意识障碍、瘫痪者要获取BMI较困难。水肿和胸腹水的患者，BMI并不能代表真实的身高体重关系。可应用白蛋白水平(90 8090 6079 60体重指数 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 95 8594 7084 30 3025 24.920 20转铁蛋白(g/L)