血液净化疗法中的细菌致热原反应

应相关的系列问也引起了人们的浓厚兴趣。1致热原反应的定义透析前体温正常的病人在透析过程中体温超过37.8，无论伴或不伴有发冷寒战肌痛恶心呕吐低血压等症状，均称为致热原,性反应。发生致热原反应的病人不应出现菌血症。该反应出现于接触致热原后90分钟内和内毒素进人体内达88体重时。经常出现的致热原反应，不仅影响透析病人对透析的顺应性和透析,效果，还和透析病人发生低蛋白血症恶液质等并发症密切相关，从而增加病人的住院率和病死率。2引起致热原反应的细菌毒素革兰阴性细菌和革兰阳性细菌释放的内外毒素都可引起致热原,反应，毒素的分子量在200100000之间，基本上可分为两类。类为革兰阴性细菌胞壁的成分，包括脂质多糖体5脂质人糖化多肽和多肽膜组分0，地5有外膜蛋白1等2.另类为活,体菌分泌的细胞外毒素，包括蛋白质及其降解产物。其中以脂质人产生的致热原性最强。完整析膜都能阻挡这些大分子物质的通过。但多肽膜组分的分子量为4001000，脂质的分子量,为20004000，这些具有强致热原作用的细菌毒素都是低分子物质，即使象铜仿膜这样低流量胞壁成分外，还有研究证实透析液中常细菌假单胞菌可分泌致热原性肽类物质，其分子量,在2005000之间。因此这样组大小不同的细菌毒素可通过不同的机制，经过透析膜进入透析患者体内。3致热原物质的跨膜转运机制及影响因素同其它物质的跨膜转运样，细菌毒素透,过透析膜也通过两种形式扩散和对流。前者主要是小分子物质，后者主要是中分子物质。透析液细菌含量透析膜的种类透析器的复用以及使用不同的消毒液都会对细菌毒素的跨膜转运产生影,响。3.1透析液细菌含量透析液细菌含量超过指定标准，导致透析液细菌毒素含量增加，可通过扩散作用和对流作用增加细菌毒素的通透，这是导致病人产生致热原反应的主要原因。因此,，美国医疗器械促进委员会对透析用水的标准做了严格规定，并在世界范围内被广泛采用。即透析用水大肠杆菌含量2000印透析液大肠杆菌含量20000，内毒素含量两者均5，1！,。有些透析中心为了进步减少透析液细菌及毒素的含量，将碳酸氢盐透析液通过高流量透析器滤过细菌和毒素后再使用，可使致热原反应的发生率从，7下降到，33.很多血液净化单位透,析用水和透析液不能达到上述要求。等人对美国中西部各州51个透析单位的透析用水和透析液检，结果明，内毒素浓度平均达541.肘如等人还对透析机内各种管路上粘附的胶样物质进,行了检测，发现透析机内进纯水管路碳酸氢钠进液管路及透析液流通管路内的胶样物质均有细菌生长，计数为3，6，2，内毒素计量为1口，2；但同时对透析液进行检测的结果显，无论,是细菌培养还是内毒素检测均无阳性发现。说明即使透析液检测达到透析标准，这些胶样物质也可成为透析液污染源，必要时需中和和清除这些胶样物质5.3.2使用高流量透析器及高效,透析器在有反超滤作用存在的情况下，可通过对流作用增加毒素，透析液内分子量在2以下的物质均可通过对流原理反流入血液侧6.等人对比了有反超存在与无反超存在前组患者血中6水,平明显于后组3.3.3透析器复用美国疾病预防与控制中心公布的调，结果显透析器次性使用致热原反应的发生率为7，透析器反复使用致热原反应的发生率为20.主要原因如下3.3,.1感染细菌或毒素残留消毒剂浓度达不到指定要求。03，1等人对透析单位的透析用水调，结果明50以上的水样有龟分支杆菌生长。福尔马林浓度达到4时才能有效的将其杀灭。美国,某透析单位年内有27例病人发生龟分支杆菌败血症，14例死，与福尔马林浓度不足有明显关连2.3.3.2复用水质达不到规定标准很多单位采用反渗装置处理过的水清洗复用透析器,，致热原反应大大减少。3.3.3复用过程采用人工或自动方法也会影响到致热原的反应的发生率。人工方法处理透析器细菌可通过操作人员带菌器没有被消毒液完全充满等原因等也对此,有定影响。采用自动复用机后进行类似操作，使复用的过程透析器的检测透析器的标记标准化，有助于确保复用透析器的质量，可明显减少致热原反应发生率。3.3.4使用不同的消毒剂,也会对透析膜的通透性产生影响。例如以次氯酸钠为清洁剂，福尔马林为消毒剂的透析器复用方法在国内最为常，美国也有40以上的单位使用该种消毒方法。有研究明以聚砜膜为原材料制,作的流量透析器应用这种方法消毒以备复用，细菌毒素的逆转运作用增强13.应用热消毒方法对透析器进行消毒，不增强细菌毒素的跨膜转运作用，对尿毒症毒素的清除率也减低，值得提,倡14.4致热原物质的检测4.1阿未巴溶解发光法以法是检测5和脂质的敏感方法，在没有蛋白存在的溶液里，可检测出1以下的内毒素含量，但法不能检测出其它致热原，如细菌外毒,素和多肽膜组分。原理为应用带有阳电荷的多粘菌素8，使之完全吸附污染透析液中的脂质人，但血液侧成分仍可刺激外周血单核细胞8产生炎性细胞因子，使病人发生致热原反应5.另外,，应用法检测内毒素，血中带电荷的蛋白成分可能影响检测结果，出现假阳性反应。4.2细胞因子检测方法细菌引起的致热原反应主要是通过，产生的细胞因子如1618胃所介导，因此,检测这些细胞因子不仅可以全面代细菌产生的各种致热原物质，而且也最具备生物学意义161.同时细胞因子检测方法较阿巴溶解发光法更加敏感，即使是在前种方法难以检出致热原的情,况下，也可检测致热原刺激，研产生的大量细胞因子，所以是目前最常用的方法。通常的测定程序为培养透析液常污染细菌，离心灭菌后将上清液作为致热原混入透析液内，与血液侧成分通,过透析器充分循环交换后，采集血液侧样本，与，0共同孵育24小时，检测细胞因子含量。些因素会影响到该方法的敏感性。首先是细胞因子的选择，白介素白介素受体肿瘤坏死因子等都,可作为致热原物质的间接检测指标，6和8是目前认为较准确的指标。因为16是主要的炎性细胞因子，对剌激肝细胞合成急性相反应蛋白有重要作用，还可刺激8细胞分泌免疫球蛋白，刺,激1细胞的增生。还有报道认为人体血液与透析膜和透析液接触后，即可产生01和胃，但却不引起16增高17.细胞因子的选择还与细菌种类有关，例如1受体拮抗因子是检测与绿脓肝,菌相关性致热原物质的敏感指标1819.其次是血液侧成分的选择，生理盐水血浆全血均有被选择用来做试验的报道，但盐水中不含有脂质多糖体结合蛋白18，这种蛋白的分芋量为60,000，由肝脏合成，可特异性的与肥结合，LPSLBP复合物与PBMC上的CD14受体结合，刺激PBMC增加细胞因子的产生，因此用盐水可能低估了实际细胞因子的产生数量。,血浆中不含细菌增透蛋白8这种蛋白的分子量为55，000，由中性粒细胞产生，与肥结合后可中和03的作用，减少细胞子的产生，且81与内毒素的结合力是，的10倍以上，基本上,储存在粒细胞内，因此用血浆可能估了实际细胞因子的产生数量2，1.全血最符合人体的实际情况，是血液侧样本最理想的选择。4.3中性粒细胞活性测定细菌毒素不仅刺激PBMC产,生细胞因子，也能刺激外周血中性粒细胞，使之活化通过流式细胞仪检测中性