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文档简介

局部晚期非小细胞肺癌综合 治疗讨论,化放综合治疗策略: 同步治疗为基本,同步前和后的治疗如何办?化放同步治疗中药物选择?化放同步治疗中放疗靶区如何确定?正常组织器官安全剂量的掌握?在全肺切除条件下肺安全剂量?(低剂量区域和绝对肺体积)IMRT能应用于临床,14(n=716),17(n=709),何谓最佳综合治疗模式?,两种综合性治疗的中位生存期比较,同步放化疗前后需要化疗?,诱导化疗+同步化放疗 (CALGB39801)同步化放疗+巩固化疗 (SWOG9019 9504, HOG LUN )Lamp CTRT; CT CCRT; CCRT CT,HOG LUN 01-24:作者结论,不能延长生存毒性增加住院率增加3/4级毒性反应增加 治疗相关死亡增加,ASCO 2007 - Hanna NH et al., Abstract # 7512,顺铂VP16联合同步放疗后以多西他赛巩固治疗与观察组对比,选择何种化疗进行同步治疗?,不可切除III期非小细胞肺癌同步放化疗后,采用或不采用多西他赛和顺铂巩固化疗多国、多中心、开放性随机III期临床试验CCheIN的毒性反应及可行性初步报道,1复旦大学附属肿瘤医院 2中山大学附属肿瘤医院 3北京肿瘤医院 4广东省人民医院 5浙江省肿瘤医院 6山东省肿瘤医院 7四川大学华西医院,研究方案,巩固化疗 多西他赛 35mg/m2 on D1 & 8 顺铂 35mg/m2 on D1 & 8 每21天1周期,3周期,观 察,随机,不可切除的期非小细胞肺癌,同步放化疗,多西他赛 20mg/m2+ 顺铂 20mg/m2 D1,8,15,22,29,&36同步放疗 46 Gy + 20 Gy (66 Gy/6.5 wk 33 次),4-8 周,按照研究中心、患者PS评分、肿瘤分期分层,PD,CRPRSD,终止研究,试验完成情况,2007年1月至2008年4月中国大陆共有65例患者入组目前可评价的患者53例,其中25例在同期组,28例在巩固组按照试验完成的情况,我们可对53例患者同期化放疗期间的毒性反应和可行性进行分析,可对19例患者进行巩固化疗期间的分析,同期化疗完成的情况,同期组(25例) 23例患者按时完成了6周期足量化疗 1例患者完成6周化疗,但存在时间的推迟及药物减量 原因:放射性食管炎 1例患者仅完成2周期化疗 原因:SAE(肺脓肿)巩固组(28例) 23例患者按时完成了6周期足量化疗 4例患者完成6周期化疗,但存在时间的推迟和/或药物减量 原因:放射性食管炎(1例)、骨髓抑制(2例)、3级食 欲减退(1例) 1例患者仅完成5周期化疗,并有药物减量 原因:3级呕吐,巩固化疗完成的情况,巩固组(19例) 9例患者按时完成了6周期足量化疗 3例患者完成6周期化疗,但存在时间的推迟和/或药物减量 原因:骨髓抑制(1例)、3级食欲减退(1例)、3级乏力 (1例) 1例患者仅完成5周期化疗 原因:肿瘤进展 2例患者仅完成4周期化疗 原因:治疗相关的毒性至死(1例)、3级乏力(1例) 2例患者仅完成3周期化疗 原因:肿瘤紧张(1例)、患者拒绝(1例) 1例患者仅完成2周期化疗,并有药物减量 原因:3级呕吐 1例患者仅完成1周期化疗 原因:骨髓抑制,放疗完成情况,所有患者(53例)49例患者完成了计划的放疗 66Gy:35例、64Gy:4例、62Gy:1例、60Gy:9例1例患者照射56Gy原因:3级呃逆和乏力2例患者照射52Gy原因:结核(1例)、患者拒绝(1例)1例患者照射46Gy原因:结核有5例患者因为放射性食管炎而延长放疗时间没有患者因为其它治疗相关的毒性反应而推迟放疗时间,安全性评价,同期放化疗期间的治疗相关非血液毒性,同期放化疗和巩固化疗期间治疗相关非血液毒性,同期放化疗和巩固化疗期间治疗相关血液毒性,放射性肺炎,有8例患者发生了放射性肺炎其中7例在同期组,1例在巩固组所有发生的放射性肺炎均为12级到目前为止我们在两组还没有发现3级及以上的放射性肺炎,力比泰顺铂同步放化疗对不可手术IIIA/B期NSCLC的I期临床研究,Brade AM et al; J Clin Oncol 2008, 26: Suppl. Abs. 7550.,RR=12/13,剂量4推荐为II期临床研究,所有病人均接受VB12、叶酸和地塞米松,PC+XRTD,Gadgeel SM et al; J Clin Oncol 2008, 26: Suppl. Abs. 7569.,PC+XRTD 研究结论力比泰顺铂同步放化疗后多西他赛巩固治疗是III期NSCLC可行治疗方案该研究入组仍在进行中,所有病人均接受VB12、叶酸和地塞米松,放射治疗靶区问题?,Radiother and Oncol 2002 62 3749,NSCLC放疗靶区的不确定性因素,机器方面: 体素,灰度,扫描速度和方式,造影剂的应用,设备选择肿瘤方面:1)伴有肺不张和阻塞性病变2)肿瘤邻近纵隔3)对纵隔淋巴结的判断人员方面:知识背景 训练,CT造影剂是否影响肿瘤的剂量分布? 初步结果显示: 对靶区适形性无影响 改变剂量均匀性 对MU影响为: 0.5-3%,造影剂量对不同医师靶区勾画的影响,结果: 25例病人GTV平均值 GTV40 GTVbg GTVvis GTV2.5 53.6 cm3 94.7 cm3 157.7 cm3 164.6 cm3,结论:1)应用不同标准所勾画出的GTV大小是显著不一致的 2)各单位需要结合自己机器的条件建立自己的勾画标准,不同阈值在最大横断面勾画的体积差异:,GTV 20%max,GTV20%slice,GTV CT,GTV 42%,不同阈值对18FFDGPET/CT图像中非小细胞肺癌靶区勾画影响的体内试验,结果,GTV CT,GTV 42%,GTV 20%max,GTV20%slice,不同阈值勾画的边缘层面的体积差异,结果,不同PTV所作计划的DVH及推算的TCP及肺NTCP的差异,结论,以Iback+20Imax-back(slice)为阈值可能适合于多数情况下PET图像上肿瘤靶区的勾画该阈值可望用于伴肺不张NSCLC靶区勾画;在肿瘤内葡萄糖代谢水平极不均匀情况下,以Iback+20Imax-back(slice)为阈值勾画肿瘤靶区的准确性还有待进一步的临床研究。,按照淋巴结大小分层分析:,Chest 2000 117(3) 773-8,54例168枚淋巴结不同大小PET检测效率,1cm (12例患者76个淋巴结,短径5 复发率为22%结论: SUV3可以不包括在放射野内 SUV3需要包括在放射野内,并根据淋巴结大小而考虑剂量递增照射 ASTRO 06-2463,Tsujino研究结果: 71例NSC LC接受了放化疗同步治疗。 正常肺为扣除GTV 中位随访时间: 7.5个月 20例患者出现2级以上的放射性肺损伤。 进入研究的影响因子:年龄,性别,吸烟状况,治疗前的一般状况,肿瘤所在部位,化疗药物的种类,放疗总剂量和总时间以及剂量体积因子等。 I J ROBP 55 110-5 2003,单和多因素分析结果:V20是预测放射性肺损伤的独立预测因子。 V20=31% 85%,Radiation pneumonitis following concurrent accelerated hyperfractionated radiotherapy and chemotherapy for limited-stage small-cell lung cancer: Dose-volume histogram analysis and comparison with conventional chemoradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 15;64(4):1100-5,1、 日本2、 2006-3、 SCLC,无手术4、 43 5、均接受同期化放疗(绝大多数EP方案),有8例在同期之前接受诱导 6、1.5Gy/次,Bid TD:45Gy(不同的TPS统一以后4249.2Gy) 7、组织不均质校正应用 8、GTV 9、CTC 2.0 10、2级及以上,Radiation pneumonitis following concurrent accelerated hyperfractionated radiotherapy and chemotherapy for limited-stage small-cell lung cancer: Dose-volume histogram analysis and comparison with conventional chemoradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 15;64(4):1100-5,11、所有进入研究的患者均随访6月以上而未出现局部复发12、剂量学因素包括:V15,V20,V30,MLD,NTCP。其它因素:年龄,性别,吸烟,FEV1,肿瘤位置,化疗药物(有无irinotecan),处方剂量,治疗时间 单因素分析:Students t test or chi-square test,logrank test。多因素分析:logistic regression13、单因素分析,所有剂量学参数都有意义,其中MLD处于边缘,V20最强。多因素分析,多因素分析仅V20有意义。 V20 20 0 V20 21-25% 7.1% V20 26-30% 25% V20 31% 42.9%,Dose-volume factors predicting radiation pneumonitis in patients receiving salvage radiotherapy for postlobectomy locoregional recurrent non-small-cell lung cancer. Int J Clin Oncol. 2006 11(1): 55-9,1、 日本2、 20063、214、NSCLC,术后复发(肺叶切除加纵隔淋巴结清扫,肺:4,肺纵隔淋巴结:2,纵隔淋巴结:14,同侧肺门:1) 5、12例接受同期化放疗 6、2Gy/次 7、组织不均质校正应用 8、GTV 9、CTC2.0,所有放射性肺炎: V2020%:5/6 V2020:2/15 V1323%:6/6 V1323:1/15 MLD10:6/8 MLD10:1/132级及以上的放射性肺炎: V2020%:3/6 V2020:0/15 V1323%:3/6 V1323:0/15 MLD10:3/8 MLD10:0/13,目的:观察恶性间皮瘤全肺全胸膜切除后,应用IMRT进行术后放疗疗效材料和方法:IMRT采用sliding window 方法,CTV剂量为54Gy/30次 11/13例术中接受DDP化疗(225mg/m2) 2/13接受了DDP/培美曲塞化疗 10/13在术后放疗前接受了至少2个疗程DDP/培美曲塞化疗 剂量限制 V20=20%, MLD= 15Gy,IJROBP 2006 65(3) 640-5,结果:2004年12月到2005年9月,6例患者出现致死性放射性肺损伤 放射性肺损伤出现的中位时间为IMRT治疗后30天。结论:1)按照常规放疗肺剂量限制条件,恶性间皮瘤术后的IMRT放疗将造成严重放射性肺损伤;2)在肺剂量限制性因素中,除需要考虑到V20还应注意到V5和MLD,IJROBP 2007 68(1) 94-102,1、美国(MD Anderson)2、20073、非小细胞肺癌同期化放疗4、290(68IMRT, 222 3DCRT)5、同期化放疗6、剂量 IMRT 63Gy (50.476), 3DCRT 63Gy (50.469.6)7、应用不均质校正8、排除GTV/PTV?9、观察指标:TRP(treatment related pneumonitis) (CTC 3.0),IJROBP 2007 68(1) 94-102,IJROBP 2006 64(3) 69

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