2014护理文件书写规范

护理文书的书写规范,什么是护理文书 ？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单等。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,护理文书书写规范的学习目的,提高书写质量， 规避法律风险。,案例：,一名车祸男子，分别在两家医院做了清创术。到第三家医院进行伤口检查时，发现伤口内遗留了一块普通纱布。第一家医院举出了纱布不是自己医院的证据：1、“手术室护理记录单”上，有清楚的手术器械清点记录，纱布数量术前术后相符，记录有“纱布数量核对无误”并有护士长签字。2、医院在该男子手术前半年已经不再使用普通纱布，改用显影纱布。第二家医院使用的是普通纱布，并且在该男子的手术记录和器械清单上，没有记载手术当时器械、纱布数量的核对情况。,医疗事故处理条例,中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗事故处理条例,第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,医疗事故处理条例,护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。患者有权复印相关的各项护理记录。,一、病历书写基本规范,卫生部2010年3月1日起印发病历书写基本规范，其中：第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,一、病历书写基本规范,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,一、病历书写基本规范,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,案例：,某医院一名患儿死亡，纠纷中，护理记录单上一句“时有烦躁不”五字处有明显擦刮、添加，但不能判读原有字迹。经法院认定：关键时间段的护理记录单被医院擦刮、涂改，造成原有内容不能判读，令人质疑涂改后内容的真实性，质疑病儿危重时医院的医疗行为是否规范。 最后医院败诉。,一、病历书写基本规范,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,案例：,未取得执业证的见习护士杜某独立操作，并冒签带教老师的姓名，给病人静脉输液（奧迪金），输入30分钟时，病人出现烦躁不安、两眼上翻、四肢抽搐、欲呕吐等症状，输注50分钟后，发现液体中有絮状物，立即停输液体，遵医嘱肌注安定、胃复安，并观察了10分钟。但没有针对变质药物至损问题采取对症抢救措施。护理记录单第8页证实以上内容。,一、病历书写基本规范,第二十二条（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。,二、电子病历基本规范（试行）,第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。,侵权责任法,中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 举证倒置！,侵权责任法,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机 构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,侵权责任法,医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历 等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。,案例：,北方某医院收治了一名先心病患儿，手术成功后转重症监护室，转科病历上已清楚注明“对3种药物过敏”，但主管医生忽视了这一重要信息，开了一种会令患儿过敏的药物，护士也没有严格查对再操作，接连几班护士都对患儿注射了该药物，有一班护士发现有问题也没向医生报告，终致患儿死亡。患儿死亡后，医院发现了是药物过敏的问题，马上组织医护人员重新抄了一份，将撕毁的原始病历扔进了垃圾箱。被另一起医疗纠纷事主雇佣的“私人侦探”发现，几百片病历碎片被一一拼接起来，医院的行为终于被发现。,侵权责任法,司法人员关注的是：病历被修改 还是被篡改？,侵权责任法,对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。,怎样书写护理文书,护理文书书写的基本要求,1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,护理文书书写规范的基本要求,3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生名” 。5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。,护理文书书写规范的基本要求,护理记录书写的原则：,体温单,体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命 体征绘制栏、特殊项目栏。,体温单,生命体征绘制栏：40-42之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写，如“转入于十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则手术天数写成1/2，以后依次天数为2、3、4.。,生命体征绘制栏,有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。体温符号：口温“”，腋温“”，肛温“”。外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。体温不升在35度以下写不升、拒测等如实反映。病人入院首次生命体征要与医生首程一致。体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。,体温图绘制,体温单,体温单,物理降温30分钟后测量的体温以“”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注：发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就 要有降温符号。,发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患 者病情。 注：新病人或者体温在37.5-38.9每天测四次体温，连续三天以后不发热改为两次，39度以上应测六次，连续三天不发热后改为两次。,体温单,脉搏 符号“”，心率符号“”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，红点外篮圈。,呼吸 用蓝色圆点标识“”或标记实际次数,体温图绘制,疼痛常规评估记录时点：入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次日（10:00-14:00-18:00）； 评分频次以上一次疼痛评分为准。术后使用镇痛泵者：评估至少1次日，有疼痛时按要求评估。出现爆发性疼痛立即评估。用药后评估时点： 口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分 钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。,体温单,体温单,特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。,出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。）,血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。,大便 前1日15:00-当日15:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1E”； 灌肠后无大便“0E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛门“”。,体温单,体温单,体重、身高 新病人入院时填写，平车写“平车”轮椅推入写“轮椅”，病重体弱不能称重者，翻页写“卧床”。,风险评估总分 新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分1分时，每天评估一次。12分，每天记录1次；1316分，每隔3天记录1次。,过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如“青霉素皮试阳性”，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如“青霉素阳性”，“先锋霉素阳性”等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。,空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录,体温单,2.入院评估单,针对以下内容逐项评估并填写：一般资料生活及自理程度 心理与社会 护理体检 风险评估,（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后 即失效。（2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。非抢救病人护士不得执行医生的口头医嘱，抢救病人时需两人复述无误方可执行口头医嘱。另外，旁边应有一人准确记录好时间及药品名称。,3.长、临时医嘱单,临时医嘱执行后及时签名。签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。皮试结果及时填写。非抢救时间，不得执行口头医嘱。有疑问医嘱需查询、确认后执行。病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。,长、临期医嘱,案例：,医师给患儿开出“氨茶碱0.5g+5%葡萄糖250ml”某护士虽然是高年资的护士，工作多年，对0.5g的氨茶碱剂量虽有疑虑，但考虑到是医师开的，自己又核对无误，遂遵医嘱执行。患儿用药后出现呼吸困难，经抢救后方脱离危险。状告医院，医院全责。,心电监护者 按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（1h、2h、3h）在护理记录单准确记录。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。如病危病人常规4小时应记录一次生命体征，医生的医嘱是1小时记录，护理记录就按照医嘱的要求记录）,监测单,5.出入量记录单,入量的项目： 经静脉输注的各 种药物 口服的各种食物 和饮料 经鼻胃管、肠管 输入的营养液等,出入量记录单,出量的项目： 排泄量（小便、大便）、 呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、渗出液、 各种穿刺及引流液量等， 液体以毫升为单位记录。,出入量记录单,特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出 入量。记录要客观。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流 袋，以免重复记录，造成统计量的误差。记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。,6.护理记录单,适用范围：病重、病危患者一般手术患者病情观察病情发生变化、需要监护的患者需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者,填写内容：生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 。分别在护理记录单内相应的栏内做好标识。瞳孔 在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值。在相应的栏内做好标识。 瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失，在相应的栏内做好标识。,护理记录单,管道 根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。相应栏内写引流液的（颜色量），如胸腔引流 管下栏记(淡红色20)。如性能异常，如：已经夹闭管道，在护理记录内应写明夹闭管道的具体时间。 氧疗 在相应栏填写具体数值。病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。更改流量时及时记录。,护理记录单,护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者至少4h记录一次所观察的内容（病情稳定情况下）。发生病情变化，随时记录。,护理记录单,病危、手术患者 每4小时至少记录一次T、P、R、BP、意识，有变化随时记录。 特护、病危患者 均要记录出入量，在病情栏内每班20:00及时小结当班患者出入量情况，记录为“12h入量ml，出量ml”，大夜班08:00总结时，记录为“24h总入量ml，总出量ml，其中尿ml。”,护理记录单,心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。）,护理记录单,手术病人术后护理记录至少记录到次日晨8点，且应q2h记录生命体征。病情变化随时记录。病情平稳应4小时记录一次生命体征，,生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。,护理记录单,护理记录中的常见问题,生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，不齐全、不正确。护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。,护理记录中的常见问题,护理记录记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。 医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，涂改。专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。,护理文件中的法律责任问题,对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作 为直接证据、原始证据。 为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改 医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时 间不相符。 在非抢救时间执行医生的口头医嘱。 对某些