心内直视手术后纵隔感染和胸骨

心内直视手术后纵隔感染和胸骨裂开的预防和治疗,江苏省人民医院胸心外科,朱锦富,纵隔感染和胸骨裂开是心脏外科正中切口手术后的一种严重的并发症，两者常常互为因果。国外研究资料显示,心内直视手术后的纵隔感染发生率为0.15% 8.00%,平均为1.00%2.00%。,Mediastinal infection and Sternal dehiscence,Mediastinal infection and Sternal dehiscence,纵隔感染发生后的死亡率20.00%，因此纵隔感染影响患者的生活质量,严重威胁患者的生命。胸骨裂开可破坏胸壁的稳定性而影响呼吸循环功能。,易患人群,冠状动脉搭桥术尤其双侧乳内动脉移植者,长期使用糖皮质激素,肥胖 BMI30,糖尿病,高龄,骨质疏松或胸骨骨折者,术后出血再次手术患者,危险因素,手术时间灌注时间 术后出血二次手术重新固定胸骨广泛的电刀烧灼使用骨腊,病因,传统观点 切口感染 原发性纵隔炎,感染病因,术中污染,术后低心排、低氧血症,长时间转流,术中止血不彻底或纵隔引流不畅,二次开胸止血,术后营养不良,术中使用骨蜡过多,气管切开位置太低,致病菌,葡萄球菌其他：革兰阴性杆菌，真菌,病因,目前认为 机械性,胸骨切开不对称,长时间机械辅助通气,术后胸外心脏按压,术后深呼吸或剧烈咳嗽运动,钢丝固定不确切,机械性,临床表现,非感染性 切口疼痛 骨擦音或骨擦感 皮肤切口哆开 气促、心率增快等,感染性 发热、疼痛,体格检查,非感染性 触痛 骨擦感 皮肤小裂口深呼吸咳嗽时见小气泡从纵隔挤出 完全哆开者可见胸骨活动、裸露的纵隔组织、心包、心脏，以及胸廓周径增加感染性 切口皮肤红肿 浓性分泌物渗出（314d，7d）,辅助检查,胸骨X线检查 正位有时可见断开或移位的钢丝以及胸骨中线低密度线 纵隔感染者侧位片见胸骨后方密度增高影或积气 骨髓炎者可见骨质疏松和破坏,Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar;54(2):108-11,辅助检查,放射性核素胸骨扫描、胸部CT检查其他：血常规、分泌物培养,诊断性穿刺,反复穿刺吸引抽出浓液 有助于诊断,诊断,胸骨正中切口术后出现胸骨骨擦感，深呼吸和按压有浮动感即可诊断胸骨裂开 如合并发热，胸骨旁明显触痛和/或胸骨浮动感，或出现浓性分泌物或气泡纵隔感染,轻度胸骨浮动若无感染存在早期胸带限制胸廓运动幅度及适当止咳纵隔感染或胸骨裂开一旦确诊，应当即再手术重在预防,治疗原则,预防一,正确的劈开及完善牢固的闭合劈开的胸骨 最为重要,正确的钢丝固定,关于钢丝固定的数目,Sweden一家研究中心钢丝数目与胸骨骨髓炎发生率的关系 6根以下 4.2 % 7根以上 0.4 % 局部用庆大霉素更能减少70深部感染发生率 Influence of more than six sternal fixation wires on the incidence of deep sternal wound infection.,Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Oct;54(7):468-73,预防二,关胸时仔细止血，但避免电灼后组织坏死及填充骨腊过多保持引流管通畅很重要气管切开 ：高位颈部横切口术后胸带固定咳嗽时按压前胸对抗如可能尽量缩短机械辅助通气时间防治感染,预防三,改进胸骨固定技术 改良Robicsek法固定 “8”字固定法 Polydioxanone sternal sutures Sternal band,改进胸骨固定技术,对高危患者采用改良Robicsek法固定 Turkey 一家研究中心：71名高危患者 32 (45%) 常规 5名患者 (15.5%) 胸骨裂开 39 (55%) Robicsek法 none 术后随访 90 天 Corpus sterni reinforcement improves the stability of primary sternal closure in high-risk patients.,Surg Today. 2007;37(3):197-201.,改良Robicsek法,改进胸骨固定技术,对术前已知有糖尿病、肺疾患、年纪较大并有骨质所疏松的病人常规行“8”字缝合有助于防止术后胸骨裂开。,改进胸骨固定技术,Polydioxanone sternal sutures Italy 一家研究中心 PDS (181)固定组无一发生胸骨裂开 钢丝固定组 (185)发生4例 Polydioxanone sternal sutures for prevention of sternal dehiscence.,J Card Surg. 2006 Nov-Dec;21(6):580-4.,改进胸骨固定技术,Sternal band 德国汉堡一家心脏中心January 1999 December 2001 sternal dehiscence 2.9% 0.3% sternal wound infections 0.9 % 0.2%, A steel band in addition to 8 wire cerclages reduces the risk of sternal dehiscence after median sternotomy.,Heart Surg Forum.2004;7(6):387-92.,治疗方案,非感染性重新固定胸骨,感染性清创引流和（或）重建,治疗方案非感染性,改良Robicsek法固定,治疗方案感染性,开放引流法彻底扩创清创去除浓液、坏死组织、死骨、松脱的钢丝湿纱布覆盖，抗感染清洁肉芽出现，二期缝合,病程长，一般需长时间使用机械通气,易致心脏大血管出血或感染性心内膜炎,影响呼吸致呼衰或肺部并发症,开放引流法,一般用于30d以上的纵隔感染,治疗方案感染性,密闭引流法彻底清创，一期闭合胸骨固定采用改良Robicsek法或“8”字法固定术后抗生素、活性碘（聚乙烯吡咯酮碘）冲洗引流,密闭引流法,具体操作沿原切口进胸清除纵隔内浓液及纵隔、心脏、大动脉表面分泌物，彻底清除骨髓腔坏死组织取脓液送细菌培养大量碘伏、NS、甲硝唑冲洗纵隔和切口置冲洗引流管 颈部硅胶管；膈面心包底部和胸骨后各置粗乳胶管固定胸骨、关胸,冲洗引流管的放置,密闭引流法颈部冲洗管,胸腺组织,胸骨,静脉血管桥,庆大霉素 （16-24万U/500mlNS）甲硝唑0.2%碘伏30005000ml/d或100-200ml/h，714d,密闭引流法冲洗引流,冲洗引流-经验,经验：,术后48-72h可适当加快冲洗速度至300-400ml/h,病程中一旦发现冲洗管或引流管堵塞应立即更换,密闭引流法不冲洗，负压吸引,活性碘冲洗后的聚氯乙烯管70mmHg,其他一般治疗,抗感染营养支持,抗感染,根据药敏结果选择敏感抗菌药物细菌培养阴性者选择广谱抗菌药+万古霉素体温正常后继续使用抗生素4-5天有心内补片或置换瓣膜者建议使用抗生素至两周以上术后4-5天后建议加用抗真菌药预防霉菌感染,营养支持治疗,术后进食困难者予静脉营养或肠内营养术后间断输注血浆和红细胞术后一周内坚持予人血白蛋白、丙种球蛋白，必要时可予胸腺肽隔日一次皮下注射,Flaps,以上治疗无效、慢