心肺脑复苏

心脏骤停与心肺脑复苏,急救医学科：赵忠岩,第一章：心脏骤停与心脏性猝死,3,是指心脏泵血功能突然停止，全身血液循环即刻中断，进而导致呼吸停止、脑功能丧失的一种濒临死亡状态。很少发生自发性逆转，即使干预性治疗成功也与引起心脏停搏的发生机制密切相关。,心脏骤停,概 念,4,概 念,心脏性猝死,由于各种心脏原因引起的无法预测的自然死亡，是心脏骤停的直接后果由于心脏原因所致瞬间发生或在症状发作1h内发生的自然死亡无论患者是否已知患有心脏病，但死亡发生时间及其发生形式是不可预料的,5,病 因,原发于心脏因素引起的心脏骤停继发于心脏以外器官的心脏骤停,6,冠状动脉疾病 7580% ACS、AMI各种心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎 心肌炎后心肌病 心室肥厚 肥厚型梗阻性心肌病电生理异常 90%由于致死性心律失常，Q-T间期延长综合征 特发性室颤手术和诊疗操作意外 心脏介入性治疗，心血管手术过程中对心室壁的机械性刺激与牵拉其他 先天性心脏病 慢性充血性心衰 瓣膜病 肿瘤 心包填塞 主动脉夹层,原发于心脏因素引起的心脏骤停,7,继发于心脏以外器官的心脏骤停,严重呼吸功能受抑制 窒息及严重的低氧血症 肺炎 ARDS 肺梗塞 溺水 自缢 胸部损害：胸廓外伤；气管、支气管损伤；肺损伤中枢神经系统受抑制 严重的脑干损伤 如外伤、出血、梗塞、炎症 大面积脑出血和脑梗塞 脑水肿 脑疝大失血、严重休克；电解质紊乱；药物中毒或过敏；电击；麻醉和手术意外其他：胆绞痛、肾绞痛、大手术导致的神经反射,8,病理生理改变,神经系统耐受缺氧能力差且耐受力不同大脑46分钟小脑015分钟延髓2030分钟脊髓45分钟交感神经节60分钟其他组织心肌、肾小管细胞30分钟肝细胞12小时肺组织耐受时间较长,9,引起心脏骤停的电生理学改变,心肌缺血或其他原因引起心肌电活动不稳定，诱发致命性快速性心律失常严重的窦房结病变和房室结功能异常而次级自律性细胞活动不能承担起心脏的起搏功能,10,引起心脏骤停的病理生理学改变,缺血缺氧对心肌的影响缺血再灌注损伤神经精神性因素,11,其 他 机 制,左室流出道梗阻心脏大血管破裂心包填塞,12,临 床 表 现,终末事件：发生心脏骤停的最终结果终末事件开始：心脏骤停前1h之内的这段时间及在这段时间内心血管系统出现的急性变化过程,终末事件开始的表现,13,动态心电：各种类型心律失常、缺血或ST-T改变,多数无明显前驱症状，常起病突然,部分疲乏无力、心悸气短及精神改变等非特异性症状,14,发病时临床表现,神经系统,面色苍白或紫绀 心跳及大血管搏动消失 心音消失 血压测不到,抽搐发作后出现点头样或叹息样临终前呼吸 呼吸运动停止 呼吸音消失,循环系统,呼吸系统,临床特征表现是以脑血流灌注不足引起的突然性意识丧失为首发症状 四肢强直性癫痫大发作样抽搐 阿斯综合征 生理反射消失,15,心室颤动：院内及时干预存活希望较大持续性室性心动过速：不被有效纠正或逆转常死于室颤或停搏缓慢型心律失常：预后均较差心脏压塞：针对原因进行干预,心脏骤停与生物学死亡的关系,16,辅 助 检 查,辅助检查主要靠心电图来实现心电图的表现主要有三种,17,心室颤动或扑动,表现为P、QRS波消失，代之以波幅不等、节律不规则的心室颤动波或波幅匀齐、节律规则的扑动波。,常见于AMI、重症心肌炎、室性心律失常、低血钾、药物中毒等。,18,心室停搏,心室完全丧失电生理活动，处于静止状态，心电图呈直线，可伴有或不伴有心房波，也可与室颤波交替出现。,常见于高血钾、缓慢室性自主性心律、高度或完全房室传导阻滞、病窦等,19,电机械分离,心电图表现为宽大、缓慢、畸形的QRS波形，呈现为室性自搏节律，但无心脏机械性收缩的临床表现。,常见于广泛的心肌损害、心脏破裂、心包填塞、大失血等。,20,诊断与鉴别诊断,诊断,意识丧失与大动脉搏动消失最为重要。,判定心脏骤停与抢救应同时进行，不能以苛求诊断正确而延误抢救时机,心搏停止1015s内意识丧失、癫痫样抽搐发作，3045s内瞳孔散大，12min瞳孔固定、呼吸停止，心跳停止5min后大脑皮层就会发生不可逆的损害,21,诊断与鉴别诊断,诊断要点,意识突然丧失，伴有或不伴有抽搐,呼吸呈叹气样或停止,瞳孔散大，对光反射消失,心搏及大动脉搏动消失,22,鉴别诊断,心血管虚脱：心脏和/或外周血管功能急性异常导致有效血流突然不足或丧失。 分为：血管抑制型、心脏抑制型、混合型惊厥或抽搐：与阿-斯综合征相似心脏病发作：生命体征存在卒中：多数出现失语或偏瘫体征急性呼吸衰竭：从致病发展到死亡须有一段临床过程气道梗阻：完全/不完全梗阻,23,抢救与治疗措施,心肺脑复苏术基本生命支持进一步的生命支持复苏后处理,第二章：心肺复苏术,25,心肺复苏术：是心脏、呼吸骤停抢救中实施的一种最基本的人工救治操作方法,心肺脑复苏：目的要保护脑、心、肺等重要脏器功能，尽最大可能避免机体遭受不可逆性损害,26,心肺复苏过程分为三个阶段,基本生命支持（basic life support,BLS）airway A breathe B circulate C,进一步生命支持（advanced life support, ALS）drugs and fluids D EKG E fibrillation treatment F,复苏后处理长期生命支持（prolonged life support, PLS）gauging G human mentation，cerebral resuscltation H intensive care I,27,生 存 链,早期识别求救,早期CPR,早期电除颤,早期高级生命支持,第一节：基本生命支持,29,basic life support,BLS又称初级心肺复苏心脏骤停现场急救的最初抢救形式和最基本的常规操作技术,基本生命支持,30,程序与操作,呼救,摆放合适的体位,开放气道,人工通气,徒手胸外心脏按压术,31,摆放合适的体位,头、颈、躯干在同一轴面的仰卧位,双臂自然置于躯干两侧,背部坚实硬面,头、肩、躯干整体同步翻转,绝对必要时才进行移动,32,开放气道,气管插管,口咽通气道,环甲膜穿刺,气管切开,现场徒手处理,舌后坠或异物导致呼吸道梗阻,方法,33,34,抬颏仰头法,解除舌后坠效果最佳,术者一手置于患者前额，向后加压使头后仰，另一手的2、3指置于患者颏部，将颏上抬,颏上抬程度以患者唇齿未完全闭合为限,不要压迫颈前颏下软组织以免压迫气道,35,托颌法,疑有颈部外伤的应只采用托颌动作,术者位于患者头的上方，双手置于与患者躯体同一水平处，将双手的第2、3、4指放在患者下颌缘处，向前上方抬起下颌，同时，用双拇指推开患者口唇；用掌根部及腕部使头后仰,36,仰头抬颈法,禁用于头颈部外伤患者,术者一手置于患者前额,将头后推；另一手放于颈后,将颈部上抬,37,舌-颌上举法,此法疏通气道效果最佳,术者将一只手的拇指伸入患者口腔内，食指放在下颌骨的颏部，将舌及下颌一起握于手内，然后用力上抬,38,头部后仰程度,下颌角与耳垂间连线与地面垂直,39,人工通气,人为地使含氧气体被动进入患者肺泡的措施称为人工通气,口对口、口对鼻、胸廓按压、气囊或呼吸机通气等,40,口对口人工通气操作要点,确认呼吸道畅通,每次吹气持续2s以上，约7001000ml气体,按压/通气比例30：2,通气频率1012次/分,41,口对鼻人工通气,适用于口周外伤或张口困难等情况,上下唇闭拢，呼气时打开,42,错 误 通 气 方 式,43,判定人工通气的有效标志,随被动人工呼吸运动可见胸廓规律有效起伏,听到或感知被抢救者气道有气流呼出,人为吹入气体时可感到患者气道阻力规律性升高,发绀状态缓解,44,徒手胸外心脏按压术,双手手指交叉重叠,掌根放于胸骨下1/2处,两肘关节伸直,借助肩部及上半身力量垂直向下按压,放松压力时掌根不离开胸壁,按下45cm时放松,频率100次/min,45,常见问题,姿势不准：术者手指同时贴在胸壁上，肘部弯曲或用力不垂直导致无效操作乃至骨折,用力不准：冲击式按压无效易骨折,方法不准：放松时术者手掌根亦随之提起，导致按压移位，放松不充分或按压速度不均匀,频率不准：达不到100次/分影响脑及冠脉灌注压,定位不准：固定于胸骨的掌根部定位不准确,46,合并症,脏器破裂,栓塞：肺或脑脂肪栓塞,气胸、血胸、心包填塞,骨折：肋骨、胸骨、脊柱骨折，连枷胸,47,禁忌症,大面积肺栓塞,张力性气胸,胸部严重的挤压伤或多发性肋骨骨折,48,心肺复苏器胸外按压术,49,50,注意事项,根据患者胸廓大小不同调节加压臂长度,将与胸廓接触的圆杆装置与加压栓连接后再设定胸骨下陷深度,所有调节装置与计量表都装配在底部面板的后部，包括主阀门、压力阀门、压力控制旋钮、通气开关、通气力控制钮、胸压力计及通气压力计。同时依患者体型和实际需要按技术标准进行调节,51,心脏按压有效的指标,面色、口唇、指甲床及皮肤颜色由发绀转为红润,扩大的瞳孔逐渐回缩或出现睫毛反射,呼吸状态改善或出现自主呼吸,昏迷逐渐变浅或者出现挣扎,触及到大动脉搏动或收缩压60mmHg,52,终止心肺复苏操作的指标,复苏操作已达30min以上，而患者仍呈深度昏迷，且自主呼吸、心跳一直未能恢复,心电图示波一直呈现直线,病人自主呼吸及心跳已经恢复,53,第二节、进一步生命支持的方法,是指在基本生命支持的初级CPR的基础上，迅速采用必要的辅助设备来巩固、维持有效通气和血液循环的救治过程。,54,开放气道,S型口咽导气管,手控呼吸囊,气管插管,气管切开术,快速给氧：及时纠正缺氧是复苏过程中最重要的环节之一。6040%氧,应用辅助设备开放气道方法,55,S型口咽导气管,首先将口咽导气管的弯臂凹向上（即反向），从口唇间侧插入，当自觉导气管的顶端抵达软颚上方时，翻转口咽导气管180（即为正向），舌及舌根部即可被压于弯臂之下，从而有效防止舌后坠。,56,手 控 呼 吸 囊,是一种球囊-瓣式人工压力通气装置,一般球囊充气容积约为10001600ml,每次挤压时间不少于2s,方法便捷，适用于无气道梗阻者,57,气 管 插 管,58,59,人工机械通气,60,电除颤及临时起搏,6080%病因为心室纤颤,能量设置200J、300J、360J,5min内完成除颤,61,电击除颤注意事项,电极板涂好导电膏或用盐水浸湿纱布包裹,一端放在患者右胸侧锁骨下方，另一端放在左胸侧乳头内侧。,电极板应与胸壁紧密接触,放电时术者及辅助人员应将身体离开病床,62,拳击法：手握拳，以手掌小鱼际侧向被救者胸骨中下部迅速、有力地进行12次捶击，拳落高度以2025cm为宜。若无效则应立即进行CPR或改用其他方法。,临时起搏,63,给药途径,静脉给药：中心静脉和外周静脉心腔注射给药：气管内给药：经骨给药：适用于婴幼儿抢救,给药途径与药物治疗,64,药 物 治 疗,肾上腺素,心肺复苏抢救的首选药物,受体的兴奋作用可增加心肌收缩力，并可使心室颤动的细颤波变得粗大，从而有利于电击除颤复律的成功。,收缩外周血管提高血压，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注和心肌血流量，收缩颈外静脉，相对增加脑血流量。,65,小剂量：1mg/35min,总量不超过0.2mg/kg,大剂量：1mg、3mg、5mg,维持给药：2.5mg+100mlNacl；1ug至34ug/min,66,去甲肾上腺素,药液局部外漏引起皮肤和皮下组织坏死,提高心肌需氧量，大剂量造成肾、肠系膜血管收缩，引起组织坏死，出血性心肌炎。,碱性液体可以使药物失活,0.51.0ug/min至830ug/min,血管收缩与正性肌力药物，作用于受体,67,异丙肾上腺素,大剂量可引起室性心律失常、心绞痛、低钾血症，甚至心肌损害,兴奋心脏高位起搏点，加快心脏的兴奋性传导，具有扩张周围血管的作用，不利于提高冠脉灌注压,用于影响血液动力学的心动过缓的临时性治疗,210ug/min根据心率与节律反映调整剂量,受体激动剂，增加心肌收缩力,68,阿托品,用于严重心动过缓所致的心脏骤停或心脏停搏前促进窦性频率的发放。,解除迷走神经对窦房结和房室结的抑制，加快冲动频率的发放和传导,不适用于发生在浦肯野纤维水平的房室阻滞（二度II型、宽QRS三度AVB）,0.51mg静脉注射。总量不超过0.04mg/Kg,M受体阻滞剂,69,利多卡因,消除各种类型室性早搏、室性心动过速及室颤,缩短动作电位时间和有效不应期来降低浦氏纤维和心室起搏点的自律性，负性肌力作用不强,50100mg静脉推注，维持量14mg/min，总量不超过3mg/kg,Ib类抗心律失常药物,70,胺碘酮,初始剂量300mg，稀释后快速静脉注射，维持量1mg/min，每日最大剂量不超过2g。,可供持续性VT或VF在电除颤或是用肾上腺素无效时选用特别对严重心功能不全者可作为首选的抗心律失常药物,不良反应：低血压、心动过缓，不适宜用于甲亢性心律失常。,适用于血流动力学稳定的VT，多形性VT和不明起源的多种复杂性心动过速,71,多巴胺,小剂量（0.52.0g/kgmin），激动多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠脉及脑血管扩张,中等剂量（210g/kgmin）,激动受体，使心肌收缩力增强，从而增加心排量及冠脉流量，可使血压轻度升高，心率轻度增快,大剂量（1020g/kgmin），兴奋受体，引起周围血管收缩、血压上升,内源性儿茶酚胺类药物，对多巴胺受体、和受体均用激动作用,72,钙,参与体内多种酶的反应，对心律失常的产生和控制均有影响。负荷量12g，维持量0.51.0g/h。,镁,心肌收缩偶联的重要离子，加强心肌收缩力作用应用于复苏中血钙过低或使用钙拮抗剂过量时。,73,碳酸氢钠,早期应用加重组织缺氧，并形成高钠血症导致高渗状态，加重脑水肿,应用于通气不充分或抢救时间超过10min以上时,首次剂量1mmol/kg，重复使用时剂量应小于首剂的1/2，依血气分析结果来决定用量,改善心脏骤停患者的血液PH，提高肾上腺素疗效,74,纳络酮,直接兴奋心肌、收缩血管、兴奋呼吸中枢、减轻缺氧、稳定细胞膜达到保护细胞功能的作用,逆转内啡肽所致的心脏抑制使血压回升，减轻休克症状。,0.40.8mg,阿片受体拮抗剂,75,常见致死性心律失常的处理方法,室颤的处理：首选电除颤,药物化学除颤：首次电除颤无效后立即静推肾上腺素0.51.0mg，再次行电除颤；仍无效者可按1mg/kg静注利多卡因后再予以360J能量除颤，35min一次，23次后仍未消除，改用溴苄胺5mg/kg静注，或再辅以电除颤。,必要时静脉推注5%碳酸氢钠40ml，或25%硫酸镁4ml。室颤变细小时可静推肾上腺素15mg转为粗颤有利于电除颤成功。,76,室性心动过速的处理,检查无脉搏搏动者按心室纤颤处理,有脉搏搏动但血流动力学不稳定者，可采用非同步电转复，配合药物利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺维持巩固治疗。同时治疗原发病。,有脉搏搏动且血流动力学稳定者，给予利多卡因1mg/kg静注，总量达3mg/kg。无效者可按20mg/min速度静注普鲁卡因酰胺，直至室速消失或总量达1000mg。,77,尖端扭转型室速：以食道调搏或临时心内膜起搏效果为好，无条件者可试用硫酸镁或利多卡因，禁用奎尼丁类药物。,III度房室传导阻滞：阿托品0.51.0mg静脉注射，直至总量达2.0mg，无效者可改用异丙肾上腺素210g/min静脉滴注，紧急者最好采用临时心脏起搏，亦可作心前区临时拳击术。,78,电-机械分离的处理,行CPR术，并以肾上腺素1mg静脉注射，无效者35min重复一次，可再次用23次，重复量可为15mg,阿托品1mg，3min后重复一次,5%碳酸氢钠40ml静脉注射,续行CPR直至复苏成功或死亡,79,第三节、心肺复苏成功的后期治疗,维持稳定有效的循环：心电、血液动力学监测、主动脉内气囊反搏,维持有效呼吸：血气分析、撤机、气道护理,脑复苏与复苏后综合征的防治,急性肾衰竭的防治,消化系统监测：胃肠粘膜组织内酸度监测,维持水、电解质、酸碱平衡,防治继发感染,复苏后的护理管理,80,第三章：脑复苏,脑复苏：是指心脏骤停复苏过程中或复苏后对脑功能的恢复性治疗,脑灌注压：等于平均动脉压与颅内压之差,81,临 床 表 现,脑功能安全恢复,脑缺血再灌注时间较长者，多出现脑水肿或颅内压增高表现，CPR成功后仍表现为长时间持续昏迷不醒、球结膜水肿、瞳孔扩大、以及阵发性癫痫抽搐。,昏迷清醒后出现言语障碍、偏瘫、记忆或情感缺陷等症状。,颅内压增高表现,局限性脑坏死,短时间内经有效心肺复苏，脑组织及其他重要器官迅速恢复有效血流与再灌注，可使脑功能恢复正常，一般数分钟或数小时后清醒，不发生神经系统后遗症。,多发生在脑缺血时间较长者，出现去大脑皮质综合症的表现。临床上患者貌似清醒，但无意识活动，对外界刺激无反应，时有无意识动作，数月治疗仍不恢复。,植物状态,82,脑复苏的救治措施,保证脑组织有效灌注脑灌注压=平均动脉压(MBP)-颅内压(ICP),维持有效循环,积极有效的心肺复苏,复苏早期诱发短暂高血压,应用血管活性药物,维持有效的MBP,83,正常值10mmHg,适当抬高头部,控制脑血管过度充血,防止癫痫发作,控制ICP,防治脑水肿,降低脑组织代谢,84,降低脑组织代谢,一般采用冬眠低温疗法,在冬眠药物的作用下配合物理降温，使机体处于低温状态，使脑血流减少、脑体积缩小、ICP降低、脑组织代谢率降低，增加脑对缺氧的耐受力,冬眠一号：50