如何留好微生物标本

如何留好微生物检验标本,临床检验中心田正阳,在倡导抗菌药物精细化治疗的今天，微生物标本的留取显得至关重要，所谓“君子慎始，差之毫厘，谬以千里”。如果送检标本不对，不仅仅是浪费人力物力，最重要的是误导临床，加重不合理使用抗菌药物。,微生物标本送检的种类:,临床意义大的标本：血、脑脊液、胸腹水、无菌体液穿刺液等。临床意义中等的标本：尿、脓、伤口分泌物、粪便等。临床意义低的标本：痰、咽拭子（肺泡灌洗和纤支镜取痰除外）、肛拭子等。,存在的主要问题,一、送检采样时机不正确,标本采集的时间应尽可能在抗菌药物使用前，因部分病原对抗菌药物非常敏感。合适的采集时间，如清晨的痰和尿。合适的采集部位。,二、医护人员或患者采样操作不规范,方法不正确未执行无菌操作标本保存不恰当运输过程的污染,血 培 养,采血指征：,必须送检的情况：发热38.5 伴下列一项：寒战、肺炎、留置导管大于5天、白细胞1.8万/mm3、IE、收缩压90mmHg、无其它原因可解释的感染。发热39.5。,2001年Khanna数据,7072份血培养，640份阳性，阳性率为9,Eur J Clin Microbiol Infect DDis, 2001,20:217-219,出现阳性时间： 需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果因此,只做需氧菌不做厌氧菌培养,将有的菌株不能发现,另有5%的血培养延迟1天报告阳性结果。如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间 Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 217-219,Step1：消毒,皮肤消毒程序：（三步法）1.70%酒精擦拭静脉穿刺点大于30秒钟。2. 碘酊60秒或碘伏消毒120秒，从穿刺点向外画圈消毒，直径大于3厘米。3.70%酒精30秒脱碘。两步法： 1.70%酒精擦拭静脉穿刺点大于30秒钟。2.葡萄糖酸氯已定30秒。,理想的消毒条件下，35%有污染的发生,嗜血杆菌属(H)放线杆菌属(A)人心杆菌属(C)艾肯菌属(E)金氏杆菌属(K),尿培养,采集指征发热、尿频、尿急、脓尿、小便困难、耻骨上压痛等临床症状尿常规异常者怀疑有泌尿系统感染时,中段尿：,女性采样前用肥皂水或0.1高锰酸钾溶液冲洗外阴部尿道口（男性须翻转包皮冲洗），灭菌纱布擦干。留中段尿。为避免尿道周围皮肤及器官的正常菌群污染尿液，自然留取时，尿液需呈直线状排出。如果需要可收集第一段尿液数毫升作淋球菌和衣原体检查；,导尿：,按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液，一般插入导管后先让尿流10ml再留取培养标本。本法极易将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。,留置导尿,留取前，有条件者可夹管45小时以上，使细菌有足够的时间繁殖，以提高阳性率。采样时应松管弃去前端尿液，左手戴无菌手套固定导尿管后，按中、左、右、中的顺序，严格消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。不可打开导尿管和引流管连接处收集标本。,耻骨上膀胱穿刺法：,是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。但本法有一定的痛苦，患者难以接受。主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的尿标本的采集。,注意事项：,尽量采集晨尿，至少储留4h以上。严格无菌操作，避免污染至关重要。在用药前采集尿液。不可从集尿袋下端管口留取标本。不要因为排尿而摄入过多液体。,结果解读：,正常人体内膀胱中的尿液是无菌的。中段尿以晨起第一次尿液为主，其革兰阴性杆菌浓度大于10，革兰阳性球菌大于10可认为是感染的病原菌，真菌浓度大于1034/ml可认为感染菌。有的患者呈低菌计数 1024/ml菌尿。,结果解读：,如果出现3种及以上的细菌为污染。已用抗菌药或经导尿管采集的尿液，多次尿培养为单一的同种菌，细菌浓度虽未达到上述界限，也可认为是感染的病原菌。尿路感染排菌可呈间歇性，如慢性膀胱炎、尿路梗阻，培养可呈阴性，当急性发作时可为阳性。,下呼吸道标本：,痰气管插管抽出物经支气管镜的支气管肺泡灌洗液标本（BAL） BALF PSB 咽拭子？,痰：,自然咳痰：最好晨痰，生理盐水漱口，用力咳深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当作痰可出。诱导痰：20-30ml 3%NaCl雾化吸入。合格的痰标本鳞状上皮细胞10/LP，白细胞25/LP,合格痰标本，培养出的病原菌具有诊断意义！不合格的标本，无论实验室如何回报，仅具有参考意义！必须结合临床。,痰培养价值有限，原因为单次培养有多种细菌，多次培养为不同细菌。所以，痰培养结果阳性是感染？定值？还是污染？临床很难区分。当然，如果肺部没有症状体征，也不建议送标本。25-50%的肺部感染可能发生菌血症，应同时做血培养,慎送痰标本，多送血培养！,一份不合格的标本所有的努力都是徒劳无益的鉴定越精确离真相越远,Garbage in,Garbage out,气管插管抽出痰,由于不经过口腔，鳞状上皮细胞10/LP插管对呼吸道有刺激，多数白细胞25/LP气管插管抽出痰，大部分是合格的,插管时间24h，培养的病原菌有诊断意义！插管时间24h，培养的细菌多数是定植菌，即便是纯培养，也仅仅有参考意义！必须结合临床。,气管插管抽出痰,支气管镜的支气管肺泡灌洗液标本,标本合格指标：鳞状上皮细胞1%定量接种细菌计数： PSB103cfu/ml BALF 104cfu/ml镜下吞噬细菌的白细胞5%,咽拭子,咽拭子只能代表咽部感染，不能代表肺部！咽部感染细菌谱与肺部不一致！,皮肤切口与皮肤和软组织感染,标本采集组织（脓肿周围或感染部位下组织）经手术或活检获得的组织是最好的标本开放性脓肿 无菌盐水清洁创面，尽量吸取深部脓液送检。闭合脓肿 用75%酒精消毒脓肿局部皮肤或黏膜表面后，用注射器以无菌方法穿刺抽取脓液510ml，注入厌氧血培养瓶送检。,皮肤切口与皮肤和软组织感染,标本采集分泌物 用无菌生理盐水擦去表面渗出物，用无菌拭子深入溃疡基底部或边缘部取，需取两