下肢动脉硬化闭塞1

下肢动脉硬化闭塞症,主要内容,ASO定义,1,间歇性跛行鉴别诊断,4,下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，多见于中老年病人,概念,家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）吸烟肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,临床表现,1. 主要的临床症状：下肢凉，麻木，感觉异常，胀痛，肌肉萎缩，间歇性跛行和静息痛，肢体缺血性溃疡，坏疽。2. 临床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期,下肢缺血不同分期的临床表现,间歇性跛行,直立或行走时,下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不同的感觉，以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，症状可以减轻或消失，而再度继续行走或站立，将再次出现上述症状而被迫再次休息,间歇性跛行的分类,神经源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行,神经源性间歇性跛行,因外源性压迫因素导致脊神经根或(和)马尾受到病损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，可称为神经源性间歇性跛行(也称作马尾源性间歇性跛行)在间歇性跛行中所占的比例最高多与机械压迫、血液循环障碍、炎性刺激有关,发病机制 神经源性间歇性跛行,机械压迫:腰椎管狭窄 神经根或马尾的压迫神经传导功能障碍 感觉肌力减弱，腱反射减弱,特点行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰，症状立即发生坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，症状缓解或消失,这种症状对姿势的依赖性与椎管容量有关,神经源性间歇性跛行,体位变化是造成硬膜囊内、外压力改变的重要因素。狭窄处硬膜囊内、外压力间歇性升高 神经根间歇性的压迫 神经源性间歇性跛行,脊髓源性间歇性跛行,因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性肢行少见,发病机制 脊髓源性间歇性跛行,脊髓内源性病变Dejerine 1906年首次报道脊髓源性间歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如脊髓血管病变，脊髓动-静脉瘘等血管畸形,少见！,发病机制 脊髓源性间歇性跛行,脊髓外源性压迫压迫从三个原因导致对脊髓血液循环障碍。(1)动脉循环血量减少，导致脊髓缺血(2)静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血(3)上述两种因素共同作用的结果,血管源性间歇性跛行,因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解称为血管源性间歇性跛行,周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临床表现血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症雷诺氏病,血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，是指周围脉管（中、小动脉及静脉）的一种慢性持续性、进行性的血管炎症病变，导致血栓形成使血管腔闭塞。多发于男性青壮年，病变主要累及四肢远端的中、小动脉，伴行静脉和浅表静脉也常累及，以下肢为主,雷诺综合症是一种遇冷或情绪紧张后，以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管痉挛症发作时，肢端皮肤由苍白变为青紫，而后转为潮红雷诺病女性患者多见，男女比例为1：10，发病年龄多在2030岁,血管源性间歇性跛行,特点： 进行性 缓慢性 病程长 痛苦大,血管源性间歇性跛行,下肢供血不足回流障碍循环异常,发病机制 血管源性间歇性跛行,缺血、炎症 细胞坏死 刺激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢引起疼痛组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质,炎症,缺血,恶性循环,跛行的区别,鉴别诊断,依据症状及体征负荷试验诊断性治疗影像学及其它检查,鉴别诊断 依据症状及体征,神经源性间歇性跛行:放射性神经根性疼痛-部位主要有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部，常以所累及的神经分布区域为主，病人虽然有较明显的间歇性跛行表现，但往往骑自行车远行时则无明显的困难，症状可以为单侧或双侧，或在不同的时期出现在不同的下肢,鉴别诊断 依据症状及体征,神经源性间歇性跛行:特点:症状重、体征少体格检查:部分病人相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验多为阴性，但腰部过伸试验阳性是该病的重要体征,做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重,此为过伸试验阳性,是诊断椎管狭窄症的重要体征,鉴别诊断 依据症状及体征,脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人上下楼梯时明显费力，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑自行车及行走时常常难以走直线。易跌倒，手部持物易坠落四肢肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性,鉴别诊断 依据症状及体征,血管性间歇性跛行:常单侧肢体受累，患肢有发凉、麻木或足底有发紧感，活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐。其症状在站立休息后即可缓解，而神经源性间歇性跛行需要弯腰或下蹲等动作才能缓解,鉴别诊断 依据症状及体征,血管性间歇性跛行:患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等营养不良的表现，足背动脉或股动脉搏动减弱或消失注意！老年男性病人，血管源性和神经源性间歇性跛行常常同时存在，可能给诊断和治疗带来困难,鉴别诊断 步行负荷试验,方法让病人步行一段距离或一定的时间，诱发出肢体跛行或疼痛后即刻做体格检查,鉴别诊断 步行负荷试验,重点检查：锥体束体征相应的神经反射压迫或病变的神经分布区域的感觉改变,鉴别诊断 步行