肩峰下撞击综合征夏璐

解剖结构,肩峰下间隙的上界(或顶部) 是由肩峰、喙肩韧带、喙突及位于喙肩韧带后上方的肩锁关节共同构成喙肩弓；下界(或底部) 是由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成, 在这两种坚硬结构之间有许多软组织存在, 包括肩袖肌腱、二头肌长头腱、肩峰下滑囊和喙肩韧带,由于解剖结构或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下滑囊和肩袖在由肩峰底面、锁骨外端、肩锁韧带和喙肩韧带构成骨纤维弓与肱骨头之间发生撞击和挤夹而引起肩痛、力弱、外展功能受限的一组症状，称为肩关节撞击综合征。,概念,类型,Neer 将肩峰下撞击综合征划分为两大类：冈上肌出口撞击征：是指冈上肌出口部位与喙肩韧带弓发生的撞击, 非出口撞击征：则指继发于肩袖和滑囊增厚发生的撞击。,三个阶段,一期: 患者年龄小于25 岁, 主要表现在肩峰下滑囊的出血和水肿及肩袖组织出现相同改变二期:为25 40 岁, 病变发展为纤维化和肌腱炎三期：为40 岁以上病变出现不可逆改变, 表现在肩袖撕裂,二头肌腱破裂及各种骨的改变(骨刺形成, 骨关节炎等)。,病因,线研究证实肩峰与肱骨头之间的高度在1 1.5cm。而由于这些软组织的存在, 这个间隙的高度远比X 线上见到的要小, 间隙内任何结构的异常都可导致撞击征发生。目前研究发现可导致撞击征的因素较多, 概括起来可划分为两大类, 即内在因素(或称腱内因素) 和外在因素(腱外因素),发病的内在因素：肌肉无力肩的过度运动肌腱的退行性变,发病的外在因素：肩峰形态学异常肱盂关节不稳定肩锁关节退行性改变喙肩韧带的撞击喙突的撞击肩胛盂后上方的撞击生物力学问题,诊断要点,岗上肌附着点和肩峰前外侧缘压痛。外展度有痛弧。撞击征（前屈上举征）阳性。附加撞击征（前屈内旋试验）阳性。肌力减弱，患肩外展外旋力量减弱。肩部有摩擦感，主被动活动有不同程度受限。撞击试验(利多卡因ml 肩峰下间隙注射后症状减轻）阳性 。早期X线片无异常所见，后期X线片可见肱骨大结节囊性变、肩峰前1/3下面硬化、骨刺形成、肩锁关节和肩峰下面狭窄等。,早期治疗方案,休息和制动 物理治疗：包括物理因子治疗，手法治疗，治疗性锻炼作业治疗：各种治疗性的活动康复宣教 其他治疗,休息和制动,急性期疼痛用前臂吊带将患肩支持于体侧, 疼痛未缓解前避免患肩作用力和上举过头顶的动作, 避免作引发疼痛的动作。,物理因子,物理因子: 急性期疼痛3 d 内用冰敷或无热量的超短波，慢性期可选用具有温热效应的治疗方法，如热敷，红外线，超短波，微波，蜡疗等。,手法治疗,软组织松解：主要是对患肩大结节上肩袖的止点（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、肱二头肌长头腱、三角肌及肩带肌上的痛点和紧缩的肌肉进行松解。关节松动：主要应用Martiland 手法对盂肱关节做关节的松动，以扩大肩峰下间隙。,治疗性锻炼,牵伸：患肩在内收、内旋、外展、外旋以及后伸位时对肩袖结构、后部关节囊、三角肌及胸大小肌进行轻柔缓慢的牵拉ROM 练习： 主要是患肩在无痛范围内作关节的生理运动训练，注意在急性期应避免加重损伤的动作。增强肌力练习：主要是增强肩外展、后伸、前屈、内外旋肌, 斜方肌及前锯肌的肌力肩胛骨的运动控制练习：主要训练使用斜方肌下部纤维和前锯肌作肩胛骨的下降、后旋和后撤的动作, 可通过耸肩来练习肩胛骨的上旋动作;注意事项：牵伸训练从急性期开始并贯穿于整个疗程; 其余训练在疼痛缓解或消失后逐渐开始, 训练时不应产生或激发疼痛。所有训练每天进行1- 2 次, 约20m in。全部治疗持续3-5 周。,作业治疗,针对患者的功能障碍（主要是肩部前屈，外展和上举困难），选择具有针对性的作业治疗活动包括使用磨沙板，锯木，刨木，打锤，在台面上推动滚筒等。在肩关节活动受限制及可以活动时，均应进行上肢其它关节的关节活动度训练，包括肘部的屈曲、伸展、旋前、旋后训炼，肩部的屈曲、内收、外展、内旋、外旋训练，手捏球进行的从外旋、外展位开始逐渐移到内旋、内收位的训练等。在这些训练基础上，可以让患者去完成一些与日常生活活动和工作有关的户外作业活动、购物活动、工作能力训练等，让患者上肢尽快适应生活和工作需要。,注意事项,作业治疗应在炎症消退过程中逐步的进行，不能强求，因为在肩部外展过程中，肩峰与大结节之间的间隙是有限的，如果强行要求患者完成肩上举和外展的动作，结果可能因损伤组织受到挤压而再次出现炎症反应,康复宣教,向患者解释该病的起因、治疗的作用及目的, 对爱好羽毛球、网球、游泳等需使用肩部运动的患者, 建议疼痛缓解或消失后再逐渐恢复运动。,其他治疗,包括药物治疗，局部痛点封闭治疗，针灸中药治疗以及手术治疗。,Summarize,急性期：采用患肩休息及制动避免损伤加重，口服非甾体抗炎药以消炎止痛，一般不主张肩峰下间隙封闭注射。配合脉冲模式微波治疗，利用其非热效应，控制炎症的发展