心力衰竭的诊治指

心力衰竭的诊治指南,程勇宿迁市人民医院,流行病学,五高：发病率、致残率、死亡率、住院率、 治疗费病因：冠心病45.6%，风心病18.6%，高血压12.9%。死因：泵衰59%，心律失常13%，猝死13%,心力衰竭的定义,一组临床综合症：由心泵血功能障碍而造成心输出量绝对及相对不足，静脉系统淤血，动脉系统灌注不足一组心脏循环症候群，伴有神经内分泌系统过渡激活。各种心脏疾病晚期发展的难以避免结果进展性疾病,心衰发病机制的学说,心肌重塑学说其他： 血管内皮损伤学说 心肌代谢障碍学说 心肌细胞3/ 31受体失衡学说 心肌细胞钙通道异常学说 细胞因子作用失衡学说,慢性心力衰竭病因,心肌舒缩功能障碍 如心梗、心肌炎、心 肌病、脚气病、甲亢心脏负荷 压力负荷 如高血压、肺动脉高压、主/肺 动脉瓣狭窄,左/右心室流出道狭窄； 容量负荷 如心瓣膜关闭不全、先心病分流、动 静脉瘘、贫血心脏舒张受限 如高心、肥厚型心肌病、心肌淀 粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎,心力衰竭诱因 80%90%的心力衰竭存在诱发因素,心衰分类,按发生的速度： 急性， 慢性 按发生部位：左心衰，右心衰，全心衰 按发病的时相： 舒张期心衰 收缩期心衰 混合性心衰 有报道称，约有1/3患者左室收缩功能正常，而舒张功能减退,即舒张性心衰；1/3患者收缩及舒张功能均减退；仅1/3确为收缩功能减退 此3种类型心衰的预后没有显著区别,心衰的分期,心力衰竭高危期 A： 前心衰阶段 高危人群 B： 前临床阶段 器质性心脏病 心力衰竭期 C ： 临床阶段(NYHA)心衰症状 D： 难治性心衰 终末期心衰,心力衰竭分级（NYHA）,级：体力活动不受限，一般活动不引起过度乏力、心 悸、气短和心绞痛级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常生活工 作即出现上述症状 级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现 乏 力、心悸、气短和心绞痛级：一切活动均受限，休息时仍有心功能不全症状,实验室检查-1,一、X线检查1.心影大小及外型2.肺淤血的有无及程度二、超声心动图1.测量心腔大小、瓣膜结构和功能-优于X线2.估计心脏功能（1）收缩功能-LVEF（2）舒张功能-E峰、A峰及E/A，C-D值,实验室检查-2,三、放射性核素心血池显像 估计心脏功能优于超声心动图四、心-肺吸氧运动试验 1.最大耗氧量VO2max-ml/（min.kg) 2.无氧阈值五、血流动力学检查（有创性） 静脉插管，飘浮导管 心脏指数（CI）2.5L/（min.m2） 肺小动脉楔压（PCWP）12mmHg（1.6KPa） 中心静脉压（CVP）12mmH2O（1.18KPa）,心力衰竭的诊断,诊断 综合病因、病史、症状、体征及客观检查心衰的症状（休息或运动时）心衰的客观证据（休息时）对心衰治疗有反应 1，2是必须条件 3在诊断有疑问时参考。,心衰的评估,原发心脏疾患心功能状况体液潴留其他指标：BNP运动耐力、死亡率、住院率,心脏病性质及程度判断,* 病史及体格检查* 二维超声心动图* 核素心室造影及核素心肌灌注* X线胸片* 心电图* 冠脉造影* 判断心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET,心衰患者临床评估,实验室检查* 血尿常规* 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能* 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或 甲低时）* 血清铁（怀疑血色素沉着症时）* HIV（HIV高危时）* BNP* 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）* 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）,心衰治疗措施,病因治疗；诱因去除药物： 改善症状：强心、利尿 针对神经内分泌紊乱：SAS/RASS系统 拮抗非药物手段健康教育,治疗概念的转变,着眼点从传统的改善血流动力学，减轻症状“强心、利尿、扩血管”到改善预后，降低总死亡率针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统），进行“修复”药物强心甙地位利尿剂、转化酶抑制剂、-阻滞剂地位,慢性心衰的药物治疗,利尿剂洋地黄受体阻滞剂ACE-IARB醛固酮受体拮抗剂,利尿剂,改善心衰症状的有效迅速的药物；是其他药物治疗的基础所有心衰的患者只要有液体过多或潴留均应使用每日体重下降0.5-1KG较合适直至干重根据体重及尿量调节利尿剂量合用药物时应监测血压、肾功能及血钾、尿酸,洋地黄,降低房顫心室率，改善心肌收缩能力。不用于舒张期心衰和NYHA1级者对预后中性作用，可改善生活质量和降低住院率0.125-0.25MG/日地高辛维持。,非洋地黄类正性肌力药物,短期应用改善症状效果肯定，死亡率增加。 1）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺（不同剂量时，分别兴奋多巴胺受体、1受体和受体）、多巴酚丁胺（兴奋1受体）。以不引起心率加快、血压升高为度。 2）磷酸二酯酶抑制剂：cAMP升高，促进钙通道膜蛋白磷酸化，激活钙通道，钙内流增加，心肌收缩力增强。氨力农和米力农。,受体阻滞剂,慢性心衰治疗基石通常，应在使用ACE-I、利尿剂和洋地黄使心衰基本控制后开始用阻滞剂从极小量（常规治疗量的1/4）开始，达到最大耐受量或目标剂量长期维持原来心功能极差者慎用,ACEI/ARB,所有左心收缩功能不全的长期维持治疗除非有禁忌或不耐受都应用ARB/ACEI,不宜用转化酶抑制剂的情况,双侧肾动脉狭窄高钾血症或肾衰(大于225UG/DL)瓣膜狭窄或梗阻性病变妊娠慢性咳嗽或神经性水肿考虑AT2阻滞剂替换的可能性,醛固酮拮抗剂,建议使用醛固酮拮抗剂如螺内酯（安体舒通）特别适用于心功能、级者剂量10-20MG/QD或BID,舒张期心衰治疗,受体阻滞剂-改善心肌顺应性钙通道阻滞剂-改善心肌主动舒张功能ACE抑制剂维持窦性心率，保持房室顺序传导静脉扩张剂和利尿剂-减轻前负荷正性肌力药物-无收缩功能不全，则禁用,心衰的最新药物,心钠素：奈西钠肽钙增敏剂：左西孟坦他汀类药物抗内皮素、炎症细胞因子、生长激素等,心衰非药物治疗,CRTD/P、ICD干细胞移植？心脏移植体外膜氧合器IABP、心室辅助装置、血液超滤、呼吸支持,心脏辅助装置,体外膜氧合器,体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）,是将血液从体内引到体外，经氧合器氧合，再用泵将氧合血灌注入人体内，它是一种有效的循环、呼吸衰竭辅助支持治疗方法。ECMO虽不能治疗造成呼吸、循环衰竭的原发疾病，但是在ECMO提供的呼吸、循环支持下，为治疗原发疾病争取宝贵的救治时间。,CRT,CRT适应症,凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌，均应接受CRT：LVEF55MM，尽管使用了优化药物治疗，NYHA心功能仍为级或级，心脏不同步(QRS120MS,LBBB),处理要点,遵循适应症，选择适当人群，应用超声心电图更有益评价心脏收缩的同步性，提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，尽可能维持窦性心律，实现100%起搏。继续合理抗心衰药物治疗。,埋藏式心律转复除颤仪（ICD）,适应症： 1 .心衰合并低LVEF者，有心脏停搏、心室颤动，或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速，推荐植入ICD作为二级预防延长生存2.缺血性心脏病，MI后至少40天，LVEF30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能级或级，合理预期生存期超过1年，推荐植入ICD作为一级预防减低心脏性猝死，从而降低总死亡率。,适应症,3.非缺血性心肌病，LVEF30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能级或级，合理预期生存期超过1年，推荐植入ICD作为一级预防减低心脏性猝死，从而降低总死亡率。 4.NYHA-级，LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可置入CRT-D,以改善发病率和死亡率。,心脏移植,适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。移植排斥是术后1年死亡的主要原因，长期预后受免疫抑制剂并发症影响。联合应用3钟免疫抑制剂治疗，患者术后5年存活率可达70-80%。联合应用ACEI和受体阻滞剂，及CRT治疗使许多患者免于心脏移植。,IABP