临床技能操作

,胸膜腔穿刺术,适应证：,1、检查胸腔积液性质 2、抽液或抽气减压 3、胸膜腔内给药,一、准备,1、查看病历、胸片、B超，了解穿刺的目的、积液的部位。2、与模拟患者的沟通，人文关怀。交待注意事项，消除紧张情绪，情绪特别紧张者术前30分钟可肌注安定10mg 。2、洗手，戴口罩帽子（口头说洗手）3、穿刺物品的准备（胸穿包1个、5ml注射器1支、50ml注射器1支、2%利多卡因5ml或2%普鲁卡因（皮试）4ml、试管2-3支、手套2对、0.1%肾上腺素）4、测血压，脉搏，呼吸（口头说）,二、摆体位，定穿刺点,1、体位选择（背向靠椅）2、叩诊定位（双侧肺部叩诊，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位，并阅读胸片或B超结果，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间，下一肋上缘穿刺）3、定位后用龙胆紫棉签作标记。,三、消毒、铺巾、局麻,1、消毒瓶盖的放置、消毒棉签取消毒液2、消毒顺序和范围（每次两根棉签，蘸碘伏以穿刺点为中心向外消毒，范围15cm 3次。 ）3、开胸穿包，戴无菌手套4、铺洞巾，固定5、麻醉方法（用5ml注射器吸取麻药，在定位点注射一皮丘， 垂直进针，边进边回抽无血液方可注药，直至抽出液体后退针。）,四、无菌操作,1、穿刺针选择2、检查穿刺针通畅，用血管钳夹好硅胶管。3、穿刺方向及方法（用左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将血管钳和胶管握于手中，拇指、食指、中指握住穿刺针，沿麻醉线路缓缓垂直进针，直至有突破感，将针和血管钳交 给助手。助手左手固定穿刺针，右手持血管钳。 ）,4、观察病人反应及处理5、抽液的动作及速度（胶管接50ml注射器，松开血管钳，开始抽液）6、抽液量7、穿刺口消毒，纱布覆盖、按压片刻，胶布固定,五、术后处理,1、观察病人反应，询问患者的感受，人文关怀2、复查血压，脉搏，呼吸，观察5分钟（口头汇报）3、清洗器械，标本送检，穿刺记录（口头汇报）。,胸膜腔穿刺注意事项：,1、术中观察患者的反应，如出现头晕、面色苍 白、心悸、胸闷等反应时立即停止，观察血 压，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5 ml。2、一次抽液不宜过多、过快。诊断性抽液50- 100ml即可。首次不超过600ml，以后每次不 超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。3、严格无菌操作，并防止空气进入胸腔。,4、避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。5、恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。,The end！,止血包扎,病例 (一个病人两处伤) 1、右前臂中段掌面有一8X10cm大小软组织缺损创面，广泛渗血，中央有喷射性出血。 2、头顶偏右有4.0cm头皮裂伤伤口，伤口中有金属异物刺入颅内，外露2.0cm。,一、评估周围环境安全,1、操作者及助手带好手套2、操作者用眼光从左到右扫视，上下扫视3、大声说：“现场环境安全”！ 4、快速走向伤员，小声说：“我是急救医生，我来帮你，请你不要着急，请你配合我们！”,二、检查及判断伤情,1、认真检查伤员伤情及出血情况。2、大声说：“右前臂有大片皮肤裂伤，动脉出血。3、头顶部有皮肤裂伤，有2公分金属异物外露。”,三、快速止血,1、操作者立即将伤员右前臂抬起（超过心脏高度，大声说：抬高2分钟），用左手手指压在右前臂肱动脉止血。2、指导助手在患者右上臂肱动脉处协助指压止血。 3、操作者迅速准备：止血带1条，三角巾3，无菌敷料，弹力绷带1卷，胶布1卷（或别针一枚），贴纸1张，笔1支，剪刀1把。4、操作者在右上臂上1/3先加布垫保护皮肤，再上止血带止血，检查止血效果（扪右前臂桡动脉搏动），用贴纸记录：上止血带的部位及时间。,四、快速包扎,1、操作者用无菌纱布一面（敷料手接触面不能接触创面，敷料应大于损伤创面），盖在右前臂伤口创面上。2、再用弹力绷带先在敷料远端（离伤口约五厘米处）环行扎两圈使其牢固，然后螺旋形向上包扎，每圈适度加压压住上圈的三分之二，使绷带卷边缘保持整齐，最后平绕一圈，在伤肢外侧用绷带扣固定，包扎完毕敷料不能有外露，要整齐，美观，大方。 3、用三角巾悬吊上肢80-85度，（三角巾打平结，留出手指末端），并检查止血效果。,五、头顶部有异物伤口的包扎,1、有异物的伤口：不能拔除异物，先固定异物，再进行包扎。 2、操作者用适当的敷料覆盖异物周围，用三角巾制作固定圈固定异物，再进行三角巾帽式包扎。 3、除去眼镜及头饰，将三角巾底边向内摺起数厘米，置于眉弓上方和头顶，将三角巾两端经耳上方往后收，在枕下交叉，再绕回前额偏中央打结，将结尾摺入带边内，将三角巾顶角轻轻拉紧固定后摺入带内。,外科操作,一、手术区消毒（举例：胃手术切口）1、手术区域：上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。2、持消毒器械方法：右手持卵圆钳夹住消毒纱布，浸蘸消毒液。3、消毒方法：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。,二、手术区铺巾,1、打开铺巾包方法是否正确。2、四块无菌巾铺巾顺序。3、两块中单和大单的铺放，大单的铺放时间。4、手术巾铺后无移动。,三、穿旋转式无菌手术衣,1、从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣。2、看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手即可伸出袖口。由巡回护士在后面拉紧紧衣带，自己戴无菌手套后解开胸前左右衣带的结。3.由己穿好手术衣及戴好无菌手套的手术护士牵住手术衣右前面的一根衣带，手术者向左旋转180，将护士手中的衣带与手术衣左前面的一根衣带相互打结牢固。,四、穿无菌手术衣,1、从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣。2.看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手伸出袖口。3、双