临床营养

临 床 营 养,北京友谊医院 普通外科于宏志 屈翔,(Clinical Nutrition),1968年Dudrick与Wilmore提出经静脉输注营养(intravenous Hyper-alimentation)的方法并在临床得以实施后，临床营养支持出现了一个转折点。有关临床营养支持的方法与各类病人的代谢改变在20世纪的最后30年有迅速的发展与进步。我国自1970年以后亦逐渐应用于临床，20世纪80年代以后有较快的发展与进步。,各类疾病病人有着不同的代谢改变，对营养物质的需求与代谢亦不同，营养支持并不是单纯地提供营养，而更重要的使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢以维持其基本功能，这样才能保持或改善器官、组织的功能、结构，也能改善包含免疫功能在内的各种生理功能，达到利于病人康复的目的,对各类病人的代谢改变有较多的了解，明确机体的分解代谢与合成代谢均同时存在，仅是不平衡程度上的差异。营养的补充应该适当，不宜过多或过少，营养过少不足以满足机体的需要，过多则将加重器官的负担产生副作用。在20世纪80年代末与90年代初，过高营养的供给可导致代谢紊乱的危害性得到了普遍的认可，“高营养”一词不再被应用，这一认识不单是概念的改变，而是在营养供给的量与质上也随之变更，减少了代谢并发症的发生。,认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失功将导致肠道内细菌易位(enteric bacterial translocation)。应用全肠外营养时，肠粘膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍；相反，肠内营养却有促进肠粘膜细胞的增生、修复，起维护肠粘膜屏障功能的作用。再者全肠外营养还有营养不全面，营养因子不经过肝脏，导管与代谢引起的并发症较多等等。肠内营养支持的应用、研究为之崛起，大有替代全肠外营养之势。,认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失功将导致肠道内细菌易位(enteric bacterial translocation)。应用全肠外营养时，肠粘膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍；相反，肠内营养却有促进肠粘膜细胞的增生、修复，起维护肠粘膜屏障功能的作用。再者全肠外营养还有营养不全面，营养因子不经过肝脏，导管与代谢引起的并发症较多等等。肠内营养支持的应用、研究为之崛起，大有替代全肠外营养之势。,临床营养定义：,根据文献报告，我国现有住院病人中有40%50%属营养不良，需要营养支持，而实际能获得这一治疗者不足20%。,临床营养分类,肠外营养 肠内营养,长期以来，人们对肠道功能的认识偏重于营养物质的消化吸收，但肠道有多种多样的功能，不仅有消化、吸收、蠕动功能，还有免疫调节、激素分泌、粘膜屏障等功能。当前临床更多注意的是肠道屏障功能，这是肠道所具有的特定功能，是由上皮、分子与免疫等组成的复杂功能，能阻止肠内细菌及其分解产物逸出肠道外。,肠道细菌及内毒素易位是导致全身炎症应答综合征(SIRS)多器官功能障碍综合征(MODS)多系统器官衰竭(MSOF)的一个重要因素，,肠内营养,肠内营养可增加内脏的血流量，给胃肠粘膜提供营养素，并促进胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，保护胃肠道。肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素缺乏最为敏感。肠粘膜不仅从血液中摄取营养素，更主要从肠腔内容物中摄取各种主要营养素，如谷氨酰胺、葡萄糖以及短链脂肪酸等，以维持自身的生长、修复。肠外营养时，内脏血流减少、胆汁、胰液、肠液分泌减少，肠腔内无营养底物提供，胃肠道处于相对饥饿状态。临床和动物实验均显示，长期肠外营养，肝脏出现胆汁淤积、肠粘膜出现萎缩、粘膜屏障功能受损4，5。肠内营养不但可以给胃肠道提供营养素，还可以促进胆汁排泄，保护肝功能,外科手术病人常有内脏血流量的下降和肠腔营养素缺乏。给外科手术病人提供肠内营养，特别是含纤维素的肠内营养，可增加内脏的血流量，保护胃肠粘膜，促进肠功能的恢复，促进吻合口的愈合9。肠内营养还可增强肠道的机械和免疫屏障功能。含纤维素的肠内营养更有利于保护肠粘膜结构的完整性，防止细菌或毒素易位10。所以，给外科大手术病人提供肠内营养，能较好地维持病人的营养状态，降低病人内毒素水平，减轻机体炎症反应，使代谢反应朝着有利于机体修复的方向发展,能全力能量密度为4.18kJ/mL，可作为单一的营养来源供病人使用。每2000mL能全力溶液中含有30g大豆多糖纤维等6种纤维素。纤维素可在结肠内经发酵的产生短链脂肪酸、维生素(Vit K、VitB12)和气体(甲烷、氢和二氧化碳)8。其中短链脂肪酸对维持结肠粘膜的结构和功能有作重要的作用。,南京军区南京总医院全军普通外科研究所教授李宁,但“早期”的概念常有争议。虽然肠内营养对肠粘膜有诸多营养刺激作用，但手术后一段时间，特别是大手术后创伤应激期，全身性或局部性缺血均可使肠系膜血流减少，肠绒毛呈低灌流状态，氧供出现短路现象，神经内分泌的异常反应可导致肠动力障碍。缺血后再灌流对代谢功能的重建有重要作用，但也加重组织损伤，因此，因缺血缺氧所致的营养吸收不良甚至在血流灌注后仍可持续。此时给予肠内营养常可加重肠粘膜的炎症水肿，影响应激后肠粘膜的修复。因此，应根据病人的具体情况来确定早期肠内营养的输注时间，更不宜因为研究课题设计的要求而硬性规定术后肠内营养输注的时限。,晚期消化道肿瘤病人的营养支持,消化道肿瘤病人的营养改变，不仅具有恶性肿瘤营养改变的共性，还兼有消化道的特殊 性。营养不良是阻碍晚期消化道肿瘤病人临床治疗的主要障碍，营养支持对改善晚期消化道 肿瘤病人的疗效和生活质量均有显著作用，是近代医学的重大进展之一。 营 养支持并不能降低晚期消化道肿瘤病人的致病率和病死率，但可以改善病人的营养状况，提 高病人的生活质量，为肿瘤的综合治疗创造条件。,晚期消化道肿瘤病人均有营养不良。通常表现为6个月内体重下降15%或3个月下降10%； 血清白蛋白35g/L，血清转铁蛋白1.5g/L；淋巴细胞1500/mm3；血红蛋白80g/L；肱 三头肌皮肤褶折厚度及延迟型皮肤过敏试验异常。营养不良的病人易发生手术切口愈合不良 甚至裂开，感染率增加，胃肠道排空延缓，对化、放疗不耐受，恢复缓慢等并发症。,晚期消化道肿瘤病人营养支持的适应证包括：(1)因化疗、放疗而导致恶心、呕吐、厌食 ，不能摄取足够的营养。(2)发生肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等并发症。(3)需施行姑息 性手术或侵入性治疗，围手术期应给予营养支持。(4)病人及亲属的强烈要求。,目前认 为可能会在营养支持中受益的有(TPN),重度蛋白热量性营养不良，体重丢失20%，M