基于JCI理念构建医院质量安全文化陈东风

基于JCI理念构建医院质量安全文化,济宁医学院附属医院院长陈东风2015-11-07,1,济医附院,国际学术型医疗中心医院大陆地区通过第五版JCI认证标准规模较大的医院之一山东省内第一家通过国际认证的三级甲等医院,安全文化的内涵,01,构建医院质量安全文化,02,思考与展望,03,目,录,3,科德曼医生的故事,科德曼（1869年-1940年）,科德曼毕业于哈佛医学院，早年就职于麻省总医院。 在麻省总医院行医期间他提倡使用“最终医疗结果”方法跟踪每位患者，并根据结果评判诊疗成功与否，以跟踪的记录作为依据避免未来相同错误的发生。这在当时世人看来，他的行为是“荒诞”的，是“违反医生职业道德的”，是“对医生不尊重的”，受到同行的排挤和诟病。 为了实现对医疗质量的追求和理念，科德曼从麻省总医院离职，创办了一家只有12张病床的小医院。他致力于让公众了解医疗行为对于医疗结果的影响。在1911年至1916年之间的337名出院患者中，他累计发现并公布123例医疗错误。 科德曼去世半个多世纪后，他的理念终于被后人所认可。并设立了“科德曼奖”，授予利用医疗结果评估并提高医疗质量和患者安全的医院。 由此可见，医院质量安全文化建设的历程充满艰辛,4,每年美国医院内因可预防性医疗错误致4.4万9.8万人死亡,超过了死于交通事故、乳腺癌或艾滋病的总人数,国家医疗成本上的损失可达170亿290亿美元（Institute of medicine US 1999）。,1999年美国医学研究院发表报告“To Err Is Human: Building a Safer Health System”,患者安全的国际趋势,2001年，约翰斯霍普金斯医院以一位儿童意外死亡的警讯事件为契机在医院内部开展以科室为基础的“约翰斯霍普金斯病人安全计划”,美国医疗机构评鉴联合会（JCAHO）于每年六月公布下一年度患者安全目标，且针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。,5,6,自20世纪90年代以来，我国的医疗纠纷呈逐年上升趋势，究其原因:2007年卫生部委托中国医院协会制定患者安全目标，2014-2015新版患者安全目标则引入了构建患者安全文化的理念,国内医院安全文化现状,以人为本以患者为中心的意识淡漠,只重视技术实施，忽视对患者需求的关注对医疗质量的理解不全面、关注不足,缺乏暴露问题、剖析原因的勇气,文化：“文治教化”,“观乎天文，以察时变；观乎人文，以化成天下。天下成其礼俗，乃圣人用贲之道也。” 周易,7,释义：圣人通过观察天象，来了解时序的变化，通过观察人类社会的各种现象，可以用教育感化的手段来治理天下。,行动标准,行为习惯,安全文化,以患者为中心质量持续改进,制度流程建设理念化为标准,通过管理措施、激励措施将制度化为行动,安全理念,树立安全的态度和信念,安全文化的建立是将安全理念转变成行为标准，固化到员工的行动之中，逐渐形成一种行为习惯，进而形成一种文化氛围。,如何构建医院质量安全文化“文治教化”,8,“一家之见”,构建医院质量安全文化,以JCI为抓手构建医院质量安全文化,一.理念的转变二.标准的建立三.标准的落实四.评价与改进,9,转变理念,JCI理念,内涵：以患者为中心 质量持续改进核心：质量 安全全面提升医疗质量和患者安全管理水平,JCI是最好的抓手,医疗质量的持续改进是落实患者安全的重要手段以JCI理念为核心，以JCI标准为依据建立新标准打造医院质量安全文化,10,11,转变理念,引入JCI标准：以患者为中心的标准医疗机构管理标准学术医学中心医院标准,以JCI标准为依据：将质量和安全的理念融入制度和流程用实际工作检验制度流程的适宜性，不断修订，反复完善,制度流程建设,12,标准建立,修订完成院科级制度504项，工作流程260项，应急预案27项，科室及部门服务指南101项制定47专业703个病种的出入院标准制定216种疾病的诊疗规范,事事有标准 人人知标准 时时用标准 处处守标准,13,标准建立,标准的落实,管理体系建立培训演练与督导落实质量持续改进项目流程再造信息化建设,14,各职能部门,科室质量与安全管理小组,医院质量与安全管理委员会及18个相关委员会,决策层,执行层,管理层,转变：1、科室质量管理是基础和保障，问题导向，质量指标及项目为抓手， 人人参与质量管理 2、充分发挥相关管理委员会的作用，形成质量持续改进的决策机制,质量管理体系,15,管理指标,重点关注医疗、护理、院感指标,同时重视设备设施、后勤服务、消防安全、物资供应、危化品管理与患者安全的关系,管理形式,出现问题找个人,坚持问题导向、重视原因分析、找出系统问题,管理是院长、职能部门的事,非惩罚性、全员参与、持续改进按标准行事、以制度管理,医院安全文化,管理机制,自上而下“指令式”；行政督查和专项评比；阶段性、运动式管理,标准化、常态化、可持续,过去,现在,16,大质量观,质量管理体系,投诉,医务处、护理部、药学部质量监管,异常事件管理系统,院内感染监测系统,异常事件,管理模式,营造了主动参与质量改进的氛围-非惩罚性异常事件上报,异常事件管理系统,17,强化督导,培训形式,培训内容,借鉴JCI追踪法建立长效可持续的巡查机制借助绩效考核建立奖惩机制科室自纠自查、树立标杆科室组织经验分享,JCI标准、制度流程、SOP信息系统、质量工具、应急预案,18,培训演练,专家讲座、专科辅导、专项考试院科两级、培训演练、系统在线考核,全员培训CPR（BLS）消防（RACE）手卫生国际患者安全目标JCI认证标准（第五版）,制度培训,集中讲座,消防培训,危化品防泄漏培训,19,培训形式集中讲座下科室培训培训视频现场督导培训应急演练应知应会考试,岗位培训专项技能岗位说明,院级培训,完成100场次 共8万余人次,培训演练,借鉴JCI追踪法：个案追踪：对患者在院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪，发现系统问题，评估服务的连续性协调性系统追踪：围绕各系统工作如药物管理、感染控制、后勤管理等评价部门之间的协同工作情况及管理水平建立长效巡查机制：职能部门日常监管与巡查小组相结合，2015年上半年12个巡查小组共组织巡查100余次，发现并整改问题200余项,20,督导落实,形成集学习、培训、执行、督查、管理多功能为一体的执行表,21,以患者就诊流程为主线，梳理各环节中医务人员的执行要点,科级,部门,院级,科室质量监控项目97项,部门质量优先级改进项目34项外包监管项目39项,院级优先改进项目5项,质量持续改进项目,手卫生依从性紧急医疗救护小组5分钟到达率护理人员对住院患者身份识别规范执行率ST医嘱开具达标率平均住院日,依据：找出医院、部门、科室最薄弱、最需要改进的环节原则：循证管理 ，用数据说话方法：通过不断地“计划、执行、检查、行动”（PDCA），使质量获得螺旋式的提高,22,目标1：正确识别患者项目：护理人员对住院患者身份识别规范执行率,ID+患者姓名,目标4：确保正确的手术部位、操作和患者项目：提高手术Time-out合格率,有创操作也要time-out,目标2：增进有效沟通危急值、交接班、口头医嘱监管,引入SBAR标准化模式,目标5：降低医疗相关感染的风险项目：手卫生依从性,设施齐全全员培训,目标3：改善高警讯药品的安全性项目：ST医嘱开具达标率,明确标识统一配制,目标6：降低患者因跌倒受到伤害的风险项目：患者跌倒风险评估率、预防措施落实率,目测筛查警示标识,项目管理推进国际患者安全目标落实,23,缩短平均住院日,2015年1-7月与2014年同期平均住院日比较,天数,2014年7月-2015年7月关节置换平均住院日,24,注：科室质量监控项目97项,25,科室质量监控项目,引入“患者流”管理理念,完整的患者流强调从患者门诊挂号、入院到出院整个过程的医疗连续性和可及性,26,流程再造,涉及：医院对患者的接收，各科室之间医疗服务的连续性，出院、转运转诊和随访等多个环节。通过标准的建立和流程的改造优化患者就诊过程，实现信息的连续性，改进患者的治疗效果和提高现有医院资源的利用效率。,入院服务中心,规范出入院标准，严把入院指征，优化病种结构建立入院服务中心统筹床位，优化资源识别高风险患者，保障患者安全,27,01,院长决策,1.将手术规范化镇痛纳入临床路径管理。 2.镇痛效果评价纳入绩效考核,02,03,职能部门,医务处、护理部：1.确定疼痛评估标准，术后镇痛并发症防治规范 2.培训督导科室改进质管办： 1.镇痛方案审定 2. 监管、评价 3.反馈药学部： 1.镇痛药物安全性、有效性 2.药品供应保障,临床科室,麻醉科： 1.规范化镇痛技术指导 2.实行超前镇痛、多模式镇痛临床科室：1.按病种制定镇痛方案并实施 2.疼痛评估、效果观察， 不良反应报告 3.落实改进,疼痛管理,“七位一体” 多部门协作、多模式镇痛,28,高危患者,高风险服务,急诊患者昏迷患者生命支持的患者传染病患者免疫抑制患者透析的患者受抑制的患者化疗患者老弱病残孕等,关注高危患者和高风险服务,中、深度镇静麻醉和手术血液透析输血及血液制品高危药品（如化疗药物）使用有创诊疗操作使用约束具,疑难危重患者急危重症患者出现并发症的患者,明确高危患者和高风险服务的范围制定照护规范，专业化的评估治疗加强医疗安全,以往,现在,29,人员,培训并授权专业医务人员,标准,建立镇静复苏的标准精确药物剂量,场所,建立镇静观察室，治疗期间医务人员全程陪同在观察室患者清醒方可离院,设备,配备相应的急救设备,实施镇静的医务人员没有培训药物剂量无法准确计量镇静无专设场所和复苏标准无完善的急救设备,中深度镇静管理,01,02,03,04,规范前,规范后（四统一）,30,人会犯错，但科学的制度流程可以减少错误的发生,医疗服务,医院管理,科研教学,31,信息化建设,依托信息系统，实现制度表单化，表单信息化打破壁垒，实现系统间数据互联，让任何一个环节的医务人员均可以获得患者所有信息。监管监督，纠正避免人为错误，系统提醒阻止非标准行为。,32,如何在巨大的服务量下做到国际水平的患者评估-将评估的标准和流程转化为信息化的表单,住院营养评估,住院患者综合诊疗计划（医护一体化）,门诊评估,ICU转入评估,体征评估,护理评估,急诊预检分诊系统,门诊病历小结,信息化支持标准化诊疗,33,通过结构化、智能化的电子表单，实现全面细致、标准化评估。 实现患者信息互联互通，使任一环节的医务人员在授权状态下均可获得患者所有信息。,信息化支持医疗连续性,34,医师通过电子工作站发出输血申请,护士PDA扫描腕带确认患者身份信息,采集血样后扫描试管上的条形码信息，送到输血科交接核对,输血科根据电子申请和血样标本进行配血和发血,PDA床旁录入输血过程监管相关信息并在护理系统同步显示,输血科回收血袋,输血闭环式管理,信息系统实时监督控制输血过程，规范临床用血行为,35,评价与改进,36,异常事件上报情况员工满意度调查情况住院患者投诉率调查情况医院安全文化调查,异常事件上报例数总体呈现上升趋势,2014年全年通过院内OA异常事件管理系统上报异常事件2215例，占出院人数的1.62%；2015年1-6月通过院内OA异常事件管理系统上报异常事件1944例，占出院人数的3%。,例数,2014年1月-2015年6月异常事件上报例数,37,2015年1月，我院就安全防护、有效沟通、职业培训、工作技能、薪资待遇等方面对全院员工进行满意度调查。结果显示，总体满意度达96.39%，整体满意度较高，员工具有较高的归属感。,员工满意度调查,38,注：2015年1-5月住院患者投诉率1.09，较2014年同期1.55下降近30%; 2015年1-5月经第三方调解机构调解和经法院判决的赔偿金额较2014年同期下降45.3%,2014-2015年1-5月住院患者投诉率（）,住院患者投诉率调查结果,39,2014年1-5月三四级手术占比,2015年1-5月三四级手术占比,注：2015年1-7月平均住院日7.8天，同比下降0.8天 2015年1-5月住院患者手术率同比增加0.9%；三四级手术占比同比增加10.4%,2014-2015年1-7月平均住院日,40,平均住院日降低 病种结构优化,医院安全文化调查,41,一、调查对象及工具,表1 我院安全文化优势领域（PRR75%）,表2 我院安全文化待改进领域（PRR 50% ),总体而言，患者安全等级评价较高，其中：我院71.4%的员工对患者安全等级的评价为“优秀”或“很好”12个维度平均正性应答率为60.7%,二、调查结果,42,医院安全文化调查,43,医院安全文化调查,一、遵守规章制度，严格执行操作规程。二、落实国际患者安全目标，保障患者安全。三、尽职尽责，不做明显地不负责任的事情。四、掌握原则，不冒然行事，不擅自处理职责范围外的事。五、实事求是，主动上报异常事件。六、真诚合作，不损人利己。七、有效沟通，增进相互理解。,44,安全文化调查成效,思考与展望,45,质量与安全的理念“内化于心，外化于行”,思考与展望,通过引入JCI理念，医院将质量与安全作为工作的核心，建设基于大质量观的质量管理体系，构建非惩罚性管理环境，逐渐使员工形成自觉参与质量改进的工作氛围，促进医院质量螺旋式提升，有效保障患者安全。患者满意度提高，医院的服