人体臀部损伤

,髋部损伤,附属医院 黄义专,臀部解剖,颈椎,胸椎,腰椎,骶骨,尾骨,臀部骨骼,腰椎 共5块。椎体粗壮，棘突水平伸向后方，呈板状,(4)骶骨 1块。三角形，骶前孔、骶后孔、骶管、骶管裂孔、 骶角(骶管麻醉以此作定位标志)、耳状面。(5)尾骨 退化。,骶前孔,骶后孔,耳状面,骶管裂孔,骶角,髋骨 由髂骨、坐骨、耻骨组成。(1)髂骨 构成髋骨上部(2)坐骨 构成髋骨下部 (3)耻骨 构成髋骨前下部 髋臼由髂、坐、耻三骨的合成， 闭孔坐骨与耻骨围成。,髋骨,髋骨 由髂骨、坐骨、耻骨组成。(1)髂骨 构成髋骨上部(2)坐骨 构成髋骨下部 (3)耻骨 构成髋骨前下部 ；髋臼由髂、坐、耻三骨的合成闭孔坐骨与耻骨围成。,髂嵴 髂前上棘,髋臼,坐骨结节,耻骨联合面,髂骨,耻骨,坐骨,闭孔,耳状面,大转子,股骨头,股骨颈,股骨体,内侧髁,外侧髁,外上髁,内上髁,股骨,骨连接,骨连接,直接连结,间接连结,关 节,纤维连结,软骨连结,骨性结合,直接连结,1. 纤维连结：,两骨间以纤维结缔组织相连，如韧带连结、缝隙连结,后纵韧带,前纵韧带,椎间盘,黄韧带,棘间韧带,棘上韧带,骨缝,直接连结,2. 软骨连接：,两骨间借软骨相连，如：椎体间的椎间盘和耻骨间的耻骨联合,直接连结,3. 骨性结合：,两骨间以骨组织连结，常由纤维连结或软骨骨化而成。,骶髂关节,关节囊紧张有坚强的韧带加强其稳固性运动范围极小,支 持 体 重缓冲从下肢或骨盆传来的冲击和震荡,坐骨大孔,骶结节韧带,坐骨大孔,骶棘韧带,骶结节韧带,骨盆,骨盆腔,大骨盆,耻骨弓,小骨盆,上口：骶骨岬耻骨联合,下口：尾骨、骶结节韧带、坐骨结节、耻骨弓,男性耻骨弓70-75 ,女性耻骨弓90-100,孕育胎儿分娩,髋关节,股骨头和髋臼,屈和伸、内收与外展、旋内和旋外、环转,腰丛,T12前支一部分，L1-3前支和L4前支一部分共同构成,腰丛,T12前支一部分，L1-3前支和L4前支一部分共同构成,肌支：腹壁肌皮支：臀外侧部及腹股沟区皮肤,主要来自于第1腰神经，有些还有第12胸神经的参与,髂腹下神经,腰丛,T12前支一部分，L1-3前支和L4前支一部分共同构成,起源于腰1脊神经，在髂腹下神经的下方与其平行走行。,肌支：腹壁肌 皮支：腹股沟区及阴囊（大阴唇）皮肤,髂腹股沟神经,腰丛,T12前支一部分，L1-3前支和L4前支一部分共同构成,由L2、L3神经组成,股外侧皮神经,股外侧部皮肤,腰丛,T12前支一部分，L1-3前支和L4前支一部分共同构成,由L2L4神经组成，是腰丛中最大的分支。,股神经,肌支：大腿肌前群皮支：大腿前面、小腿内侧面、足内侧面,腰丛,T12前支一部分，L1-3前支和L4前支一部分共同构成,由L2、L3、L4神经组成,闭孔神经,大腿内侧肌群和内侧面皮肤,骶丛,L4前支一部分，L5前支和全部骶、尾神经前支共同构成,由L4-S1神经组成,臀上神经,臀中肌臀小肌,臀上神经,骶丛,L4前支一部分，L5前支和全部骶、尾神经前支共同构成,由L5-S2神经组成,臀下神经,臀大肌,臀下神经,骶丛,L4前支一部分，L5前支和全部骶、尾神经前支共同构成,由S1-S3神经组成,股后皮神经,大腿后面的皮肤,股后皮神经,骶丛,L4前支一部分，L5前支和全部骶、尾神经前支共同构成,由L4、L5和S1、S2、S3神经组成,坐骨神经,大腿肌后群,坐骨神经,臀部肌肉,闭孔内肌,臀大肌,髂腰肌,梨状肌,臀中肌,阔筋膜张肌,腰大肌,髂肌,髂腰肌,腰大肌肉起自腰椎侧面和横突髂肌起自髂窝两肌向下相互结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子,使髋关节前屈和外旋下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈,阔筋膜张肌,位于大腿的前外面，起自髂前上棘，向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁,可屈髋关节并紧张阔筋膜,臀大肌,起于髂骨外面和骶、尾骨的后面，肌束斜向下，止于股骨的臀肌粗隆和髂胫束,伸、外旋髋关节,臀中肌臀小肌,梨状肌,起于骶骨前面止于股骨大转子,使髋关节外展外旋,髂骨外面股骨大转子,使髋关节外展,股方肌,闭孔内肌,起于闭孔膜及附近骨面,使髋关节外旋,起坐骨结节止于股骨转子间嵴,使髋关节外旋,1.梨状肌综合征2.臀上皮神经炎3.髋关节脱位4.髋关节滑囊炎5.腹股沟韧带拉伤6.股骨颈骨折,梨状肌综合症,梨状肌综合征,定义：是由于间接外力如闪、扭、下蹲、跨越等使梨状肌受到牵拉而造成撕裂，引起局部充血、水肿、痉挛，而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛和功能障碍等一系列综合征。为推拿临床常见疾病之一，又称梨状肌损伤或梨状肌孔狭窄综合征。,梨状肌综合征,生活中某些动作，有时会诱发梨状肌综合征：如长时间坐着工作；一些强力扭转躯干的活动，如网球发球、铲雪、挖土等，容易造成梨状肌拉伤。在裤后袋内装厚钱包、手机或其他物品，影响血液供应，造成梨状肌受压，也可导致发病。,解剖生理,梨状肌位于臀部中层，起自第24骶椎前面的骶前孔外侧，肌纤维向外下方穿过坐骨大孔出骨盆至臀部，形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部。梨状肌把坐骨大孔分成两部分，即梨状肌上、下孔。,解剖生理,在梨状肌上方有臀上神经和臀上动静脉通过；在梨状肌下方有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。梨状肌为髋关节外旋肌，受骶丛神经支配，其功能是使髋关节外展、外旋。,解剖生理,解剖生理,病因病机,1.损伤：梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪扭、跨越、下蹲等，尤其在负重时，髋关节过度外展、外旋或下蹲猛然直立用力，使梨状肌拉长，肌肉产生保护性痉挛，突然收缩，使梨状肌因牵拉而致损伤，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，从而刺激或压迫周围的神经、血管而产生症状。,病因病机,2.变异：在解剖学上，坐骨神经紧贴梨状肌下缘穿出为正常型。梨状肌变异是指坐骨神经和梨状肌的解剖位置发生改变。梨状肌变异主要有两种类型：一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出；另一类是指坐骨神经高位分支，即坐骨神经在梨状肌处就分为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，胫神经在梨状肌下穿出。,病因病机,2.变异：正常情况下，坐骨神经自梨状肌下缘穿出，约占62；而梨状肌变异或坐骨神经高位分支，约占38。其中胫神经自梨状肌下缘穿出，腓总神经穿梨状肌而出，约占35左右；其他如坐骨神经自梨状肌上缘穿出或穿梨状肌而出，约占3左右。,解剖生理,病因病机,2.变异：在临床上梨状肌综合征好发于上述变异，显然和这一解剖结构上的异常情况有密切关系。一旦梨状肌因损伤或受风寒湿邪，即可使梨状肌痉挛收缩，导致梨状肌营养障碍，出现弥漫性水肿、炎症而使梨状肌肌腹钝厚、松软、弹性下降等，使梨状肌上、下孔变狭，从而刺激或压迫坐骨神经、血管等而出现一系列临床症状。,病因总结,1.外伤扭闪：髋关节急剧外旋，使梨状肌牵拉损伤。2.寒湿痹阻：气血流通不畅，使梨状肌痉挛，使臀腿部疼痛麻木。3.炎症感染：妇女慢性盆腔炎，或骶髂关节病损导致无茵炎症，使梨状肌瘀血肿胀，压迫坐骨神经。,临床表现,1.大部分患者有外伤史，如闪、扭、跨越、负重下蹲，部分患者有受凉史。2.臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或蹦跳样疼痛，且有紧缩感，疼痛逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛。偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适。3.活动受限：患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。髋关节外展、外旋活动受限。,检 查,1.压痛：沿梨状肌体表投影区有明显压痛，有时压痛点可扩散到坐骨神经分布区域。2.肌痉挛：在梨状肌处可触及条索样改变或弥漫性肿胀的肌束隆起。日久可出现臀部肌肉萎缩、松软。3.患侧下肢直腿抬高试验，在60以前疼痛明显，当超过60时，疼痛反而减轻。4.梨状肌紧张试验阳性。,诊断与鉴别诊断,本病根据病史、症状及相关检查，不难明确诊断，但须与下列病症相鉴别：1.腰椎间盘突出症：发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及 趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，可结合影像学资料以协助诊断。2.臀上皮神经损伤：以一侧臀部及大腿后侧疼痛为主，痛不过膝，在髂嵴中点下方 2cm处压痛明显，梨状肌紧张试验阴性。,诊断与鉴别诊断,3.坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。,治疗方法,1.手法治疗2.针灸治疗3.物理治疗4.药物治疗5.局部封闭,手法治疗,1.治疗原则：舒筋通络，活血散瘀，解痉止痛。2.取穴及部位：环跳、居髎、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山及臀部、下肢等。3.主要手法：滚、按、揉、弹拨、擦及被动运动。,手法治疗操作方法,1.急性期：患者俯卧位，医者站于患侧，先用柔和而深沉的滚、按、揉等手法施术于臀部及大腿后侧，待肌痉挛解除后，适当弹拨肌腹，并点按环跳、委中、居髎、承扶、阳陵泉等穴，以酸胀为度。随后顺推按梨状肌腹，使其平复。,手法治疗操作方法,2.慢性期(缓解期)：医者用较重的滚、按、揉等渗透力较强的手法施术于臀部及下肢，待痉挛缓解后，再弹拨条索样之梨状肌腹，同时配合点按环跳、居髎、委中、承扶等穴以及髋关节的后伸、外展及外旋等被动运动，使之松解粘连，解痉止痛。最后用擦法擦热局部。,注意事项,1.梨状肌位置较深，治疗时不可因位置深而用暴力。避免造成新的损伤。2.急性损伤期，不宜作深部针刺。应卧床休息12周，以利损伤组织的修复。3.注意局部保暖，免受风寒刺激。4.治疗期间避免髋部过度内收、内旋或下肢外旋、外展位的用力动作。,按 语,推拿治疗梨状肌综合征的主要作用是舒筋通络，活血散瘀，关键是缓解梨状肌痉挛，解除对神经、血管的压迫，同时通过局部手法以加速血液循环，促进新陈代谢，消除局部无菌性炎症，改善局部组织的营养供应，有利于损伤组织的修复。因此，临床上用按揉法和弹拨法以缓解肌肉痉挛，用滚法、擦法以加速血液循环，消除无菌性炎症。只要辨证准确，一般能取得较好的疗效。,臀上皮神经损伤,【概念】 是臀上皮神经在走行中受到牵拉、 压迫等损伤而造成的疼痛综合征， 是临床常见的“臀腿痛”发病原因 之一。【易发人群】任何人群【易发部位】腰臀部,【病因】 主要因外伤引起。腰骶部突然的 扭转、屈伸或者受到直接暴力， 局部软组损伤，炎症、瘢痕、 粘连等压迫臀上皮神经而引起。,【诊断】一、临床表现： 1、疼痛：多数有外伤史，患侧 腰骶部疼痛呈刺痛、酸痛或者 撕裂样痛，可有牵扯痛； 2、活动受限：弯腰受限、行走 不便，需要搀扶方能行动。,二、检查：一般检查： 1、患侧臀上部及腰部呈板状； 2、臀上皮神经分布区压痛明显； 3、髂嵴最高点内侧23CM 处下方皮下 可及“条索状”物体，触压时酸麻痛； 特殊检查： 对侧下肢直腿抬高受限，但无神经 刺激症状；影像检查： 无意义,【治疗】原则： 改善循环，利于吸收和修复,治法： 1、部位和取穴： 腰臀部，肾俞、白环俞、 秩边、环跳、风市、阳陵泉、 委中； 2、手法： 滚、按、揉、点压、弹拨、 擦法；,操作： 1、松解手法 2、解痉止痛法 3、舒筋活血法,注意事项： 1、治疗期间应卧床休息； 2、使用弹拨手法时应轻柔 避免损伤表浅的臀上皮 神经； 锻炼方法：腰部锻炼可减少复发。,髋关节脱位,髋关节脱位,构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位 分类：分为前、后和中心脱位。以后脱位多见。,髋关节脱位的三种类型,前脱位,后脱位,中心脱位,创伤机制,接受伤时髋关节所处的位置和外力方向，其创伤机制有三：当大腿处于屈曲、内收位时，股骨头可穿破关节囊引起髋关节后脱位。若受伤时大腿呈屈曲外展状态，可引起髋关节前脱位。如大腿屈曲保持中立位或轻度外展时，使股骨头猛烈撞击髋臼底部，造成髋臼底骨折，股骨头部分或全部突入盆腔，发生髋关节中心性脱位。,临床表现,1、外伤史，通常暴力很大2、有明显的疼痛，弹性固定3、患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形4、臀部包块，为脱出的股骨头5、部分病例有坐骨神经损伤表现6、X线检查 可了解脱位及骨折情况,临床表现,其临床表现依脱位情况而有所不同：髋关节后脱位时患髋呈屈曲、内收内旋状，患肢有缩短，臀部可触到异常隆起的股骨头。髋关节前脱位时，患髋呈屈曲、外展外旋状，患肢有增长，腹股沟三角区肿胀，或可触到股骨头。髋关节中心性脱位者患髋畸形多不明显，但局部疼痛、肿胀，活动髋部或叩击足跟时疼痛加剧。脱位明显者有患肢缩短。,脱位体征,影像学表现,1.髋关节后脱位：正位片可见股骨头脱出髋臼之外，重叠于髋臼外上方或坐骨上方，髋关节的沈通氏线（shentonline）和CalVes线不连续，股骨处于内收内旋状态。 2.髋关节前脱位：正位片显示股骨头向前下方移位，位于髋臼的下方。股骨干外展呈水平位。股骨头对向闭孔，与坐骨结节重叠。髋关节的沈通氏线不连续。 3.髋关节中心性脱位：髓臼底粉碎性骨折，股骨头从裂开的髋臼底突入骨盆。轻者可仅表现为髋臼内陷。,髋关节后脱位,脱位机制： 大多数髋关节脱位发于交通事故。发生事故时，病人体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。,分类,按有无骨折可分为下列五型1、单纯性髋关节后脱位2、髋臼后缘有单块大骨折片3、髋臼后缘有粉碎性骨折4、髋臼缘及壁亦有骨折5、合并有股骨头骨折,X线表现,治疗,第1型的治疗 复位 Allis法 固定 功能锻炼第2-5型的治疗 早期切开复位与内固定,治疗原则,单纯新鲜脱位手法整复陈旧脱位手法失败手术治疗合并骨折可考虑手术复位,后脱位整复方法（屈髋拔伸法）,后脱位整复方法（回旋法）,后脱位整复方法（拔伸足蹬法）,后脱位整复方法（俯卧下垂法）,中心性脱位快速整复方法（拔伸板拉法）,前脱位整复方法,中心性脱位牵引整复方法,股骨髁加大转子牵引逐步复位法,手术治疗,后脱位合并大块臼缘骨折切开复位螺钉固定，修补关节囊中心性脱位嵌顿切开复位坐骨神经及血管等受压手法不能解除切开复位，探查陈旧脱位3-6月手法失败切开复位陈旧脱位6月以上截骨术,固定与练功,下肢中立位皮肤或骨牵引3-4周或6-8周5-7公斤牵引下四头肌、踝关节锻炼去牵后床上髋各方向锻炼3月后下地，6月后负重锻炼中心性脱位床上锻炼提前，下床锻炼推迟,髋关节滑囊炎,90,91,病因,体育运动中，股骨大转子受到多次直接撞击或反复摩擦，使该部滑囊因长期刺激而导致发炎。,92,好发人群：守门员（侧方倒地）手球运动员（鱼跃射门后摔倒）中长跑运动员（跑步时，髂胫束与股骨大转子反复摩擦）,93,诊断：症状：病史，往往为职业运动员，与运动有明显关系，常常无明显受伤史体征：在股骨大转子外侧有压痛，能扪及肿大的滑囊，肿胀严重时可有波动感，但髋关节活动往往正常。辅助检查：X片正常。,94,治疗：轻：减少活动，外敷新伤药，红外线照射等严重：可以抽取积液，冰敷处理；无效，可考虑手术切除,腹股沟韧带拉伤,96,97,98,好发于跨栏运动员，尤其是过度后伸髋关节活动时容易发生,99,治疗遵循急性运动损伤的处理原则，尤其需要制动,股骨颈骨折,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,110140，平均127 。140 髋外翻110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215,Anatomy,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角 30稳定中间型： 30 Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR