临床营养基础培训

临床营养基础理论,市场部吴宗键,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,内 容,什么是营养不良？如何找出营养不良的人？如何治疗这些营养不良的人？疾病状态下机体营养需求有哪些变化？肠外营养是什么？医生如何开营养处方？练习题病例分析,营养不良,概念分类营养不良发生率营养不良后果营养不良的筛查和评定,营养不良的概念,摄入的营养成份不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。营养不足营养过剩,低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（kwashiorkor) 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损 消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常,营养不良的分类,混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor),应激,饥饿,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,住院病人营养不良发病率,普外 综合内科 呼吸内科 骨科 老年病科营养不良 n=100 n=100 n=100 n=100 n=100轻度 10 11 13 28 4中度 16 27 19 5 20重度 1 8 13 6 19合计 27 46 45 39 43,BMJ 1994,病人住院期间营养状况变化,病人入院时情况 营养状况超重 正常 轻度 中度 重度患者数量 n=29 n=28 n=19 n=19 n=17住院后无变化（n） 7 11 0 0 0体重减低（n） 20 11 17 13 11平均体重减低（%）5.4 5.3 5.3 9.7 6.4体重增加（n） 2 6 2 6 6,BMJ 1994,营养状况评定,营养评定： 判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 营养支持后临床效果评价的主要指标营养评定的内容：营养评价和代谢评价营养评定方法：,营养评价人体测量,体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20%体质指数（）体重身高（米）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量上臂肌围（AMC）： 上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)生物电阻抗测定,营养评价实验室检查,血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白细胞免疫功能淋巴细胞总数淋巴细胞亚群比例迟发超敏反应肌力和握力,代谢评价的概念, 脏器功能检查和分析 判定人体的代谢状况 营养干预后的代谢反应,代谢评价内容,重要脏器功能：肝、肾的代谢功能蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度 氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24h排出氮量 凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量 24小时尿尿素氮+3 g计算法葡萄糖代谢：血糖水平脂肪代谢：脂肪廓清,营养不良诊断的参考指标,参数 正常值范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想%） 90 80-90 60-79 60 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（g） +1 -5 - -10 -10-15 =3分有营养不良危险营养状况用3个参数估计：BMI、近期体重丢失、近期食物摄入,2002年ESPEN的营养不良筛选评价法,总分3分，需进行营养支持,正常人体营养需求,概 述,营养摄取、转化和消耗是机体完成理化功能和生长发育必须的营养通过食物和体内组织代谢获得机体可以通过间断的能量获得满足连续的或提高的需求机体储存营养物质，在需要的时候释放出来,三大营养,1.氨基酸 含氮16%， 无水蛋白质6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白质热卡 3.脂肪,三大营养素主要代谢途径,甘油,糖异生,蛋白质,氨基酸含有氨基（NH2）和羧基（COOH）氨基酸链长2-10碳原子称谓肽完全氧化后产生4kcal/g的能量自然界存在300种氨基酸，只有20种AA合成蛋白按机体的需要程度分为 必需AA 非必需AA 条件AA-Glutamine,氨基酸体内流动,氨基酸,多肽,分解,合成,氨基酸蛋白质的功能,结构组成酶激素细胞间通讯遗传物质物质转运载体氧化供能糖异生主要来源,蛋白质每日需求,正常成人 0.8 g/kg老人 1.0-1.25 g/kg患者 2.0-2.5 g/kg必需氨基酸量足非蛋白能量供给充分,合理应用-氮平衡,碳水化合物,主要能源-4kcal/g合成RNA/DNA糖蛋白糖脂葡萄糖最重要 最主要能源 可以合成其它重要糖,糖分类及利用,单糖-葡萄糖、果糖、乳糖 双糖-蔗糖 多糖-淀粉、膳食纤维主要利用葡萄糖的组织-大脑仅利用葡萄糖的组织-肾髓质、红细胞、白细胞糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解155g/日糖去处：产热 合成糖原 供能 合成脂肪,膳食纤维,特点：很少消化吸收 酵解产生短链脂肪酸功能：调节食物运行 维持结肠功能 结肠正常菌群的能源 调节结肠血流,脂肪,脂肪酸分类碳链长度：短、中、长链双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和第一个双键的位置：n-3、n-6、n-9,脂肪的功能,高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪能力无限糖耗尽时的主要能源绝缘机体、保护内脏生物信息传递：前列腺素、白三烯促进脂溶维生素吸收,人适合吃什么油脂,1992,2003,必需脂肪酸,组成： a-亚油酸（n-3） 亚麻酸 （n-6） 占进食量2-4%急性缺乏表现：皮肤鳞皮病 血小板减少 贫血 伤口愈合能力下降急性缺乏时间：常人1-2月 普通患者1-2周出现 重症患者立即出现慢性缺乏：心血管等疾病,脂肪体内代谢,长链甘油三脂-LCT,肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏对胰岛素敏感整合到细胞膜调节炎症反应和细胞免疫功能,中链甘油三脂-MCT,门静脉入肝氧化，很少不被氧化MCT被肝用做能源 不被氧化的形成酮体运到肝外椰子油、橄榄油中含量高大4-10%美国没有上市,MCT的功能,只供能，8kcal/g不在脂肪组织中储存不整合到细胞膜无免疫抑制,正常人体的能量需求,正常人体 基础能量消耗（BEE）的经典公式 Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，年）患者 间接能量测定仪,能量需求的决定因素,基础代谢率（BMR）消化吸收的能量需求-进食热效应运动消耗过冷、过热能量消耗生长需求：孕妇和儿童疾病时增加的能量需求,疾病时的基础代谢率,含蛋白热卡vs非蛋白热卡,非蛋白热卡计算能量需求,三小营养,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,饥饿和疾病状态下代谢特点,能量代谢的结构组成能量代谢的调节进食阶段的代谢特点饥饿阶段的代谢特点应激状态的代谢特点,NutrientDisributionCenter,ExecutiveDirector,Executive Fight or flight,Energy StorageDepot,Liver,Muscle,Brain,Adipose,Fuel Metabolism Team,能量代谢的结构组成,NutrientDisributionCenter,ExecutiveDirector,Executive Fight or flight,Energy StorageDepot,liver,Muscle,Brain,Adipose,HormonesCirculating Substrates Nervous system,能量代谢的调节,激素对营养代谢的调控,Endocrine hormones are blood-borne compounds that carry messages concerning the overall physiological state of the body to different tissue in order to integrate metabolic pathways among the tissues,胰岛素 胰高血糖素生长素皮质激素,胰岛素,胰腺胰岛B细胞血糖刺激分泌结合受体后产生酶的磷酸化血浆半衰期6分钟代谢作用-调节血糖水平，促进合成代谢 糖原 脂肪 蛋白,胰高血糖素,产生于胰岛A细胞能源储备的动员，调节血糖水平促进肝糖原的水解和糖异生,皮质激素,促进肝和肌肉糖原分解促进糖异生促进脂肪分解促进肌肉分解,进食阶段的代谢特点-肝脏,糖代谢葡萄糖磷酸化糖原合成葡萄糖水解糖异生,进食,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢脂肪酸合成甘油三脂合成,氨基酸氨基酸降解蛋白合成,进食阶段的代谢特点-脂肪,糖代谢葡萄糖转运己糖途径葡萄糖水解,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢脂肪酸合成甘油三脂合成脂肪降解,Energy StorageDepot,进食阶段的代谢特点-肌肉,糖代谢葡萄糖转运糖原合成葡萄糖水解，成为主要能源,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢脂肪酸为次要能源,氨基酸支链氨基酸摄入蛋白合成,Executive Fight or flight,进食阶段的代谢特点-大脑,糖代谢葡萄糖为唯一能源完全依赖葡萄糖,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢脂肪酸不是重要能源,ExecutiveDirector,饥饿阶段的代谢特点-肝脏,糖代谢糖原水解（2-3h后）糖异生（4-6h后）,饥饿,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢脂肪酸氧化 酮体合成,氨基酸氨基酸转化为葡萄糖尿素合成,饥饿阶段的代谢特点-脂肪,糖代谢葡萄糖转运葡萄糖水解,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢甘油三脂降解脂肪酸释放脂肪酸摄取,饥饿,饥饿阶段的代谢特点-肌肉,糖代谢葡萄糖转运葡萄糖水解（2-3d后）,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢甘油三脂分解（2-3d后） 脂肪酸释放 脂肪酸摄取,饥饿,饥饿阶段的代谢特点-大脑,糖代谢早期葡萄糖为唯一能源完全依赖葡萄糖的供给,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢饥饿的后期依赖酮体氧化（2天后）,饥饿,应激状态的代谢特点,应激对代谢的影响,应激Stress：Force that tends to distort a body A factor that induces bodily or mental tension静息能量消耗：REE (Resting energy expenditure) 术后： 5-10% 多发伤： 25% 菌血症： 7% 全身感染： 30-50% 三度烧伤： 50-100%,应激对代谢的影响,肌肉蛋白分解增加 葡萄糖异生增加 肝脏尿素合成增加 脂肪分解增加,氮的摄入增加 有利于氮平衡 氮的排出增加 蛋白质合成和分解都增加,应激状态的代谢营养支持,应激状态的代谢营养支持,碳水化合物 抑制脂肪酸释放，2周内导致必需脂肪酸缺乏 大量输入可以导致生热效应，REE增加30% 碳水化合物三个去处：,应激状态的代谢营养支持,脂肪：甘油三脂和磷脂 鱼油脂肪酸，修饰细胞膜，改变疾病过程 脂肪酸链长度的影响 结构脂肪乳,肠外营养,肠外营养简介,诞生1960s，中央静脉途径发展1970s，脂肪乳和全合一完善1990s，并发症再认识 病人选择 混合营养液稳定和相容性 营养支持跨学科队伍 A.S.P.E.N指南,肠外营养定义,通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有可能发生营养不良 病人不适合肠内营养,中央和外周静脉营养,肠外营养途径,PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压： 葡萄糖5mOsm/g 氨基酸10mOsm/g 电解质1mOsm/mEq 葡萄糖150g/L 氨基酸50g/L =1400mOsm/L 电解质150mEq/L PPN可以耐受900mOsm/L渗透压,肠外营养输入途径,CPN三种方法静脉切开插管胸前隧道PortPICC,静脉切开插管,Nontunneled CVCs: Single or multiple lumen, non-tunneled, usually used for the temporary infusion of solutions. These are placed centrally and are usually made of polyurethane.These catheters are commonly used for continuous access or high flow.It is recommended that these should be changed approximately every 5 days over a wire.,An Implanted port, which is placed in a subcutaneous pocket and accessed using an angled Huber needle.,胸前隧道Port,经外周中央静脉插管-PICC,The peripherally inserted central catheter (PICC) shown inserted into a vein in the middle of the arm and extending centrally to the superior vena vena cava near its junction with the heart.,The Peel-Away Introducer has a double-beveled needle tip, allowing precise vessel entry.,静脉输液泵,肠外营养的适应症,肠外营养并发症肠外营养价格高 配置费用 管道器材费用 输液泵费用 实验室监测费用 并发症处理费用,肠外营养指南,A.S.P.E.N.总指南,1.不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。2.PPN用于不能进食或不能吸收经口或经管道提供的营养，不适用CPN时并需要1周以上营养支持的病人。3.CPN适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，PPN营养支持的利大于弊。,肠外营养支持要考虑的因素,肠道功能 症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛 时限：肿瘤7天 高代谢状态并EN不足3天 肠内营养失败表现： 胃潴留（200ml） 吸入肺炎,肠外营养支持要考虑的因素,临床状况,能源制剂 碳水化合物制剂：葡萄糖 - 提供4.1kcal/g - 浓度范围2.5-70% - Ph 3.5-6.5 - 10%用于CPN,肠外营养制剂,脂肪制剂 - 组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（ PH 调节剂，6.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大50% 能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 提供碳原子 - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小:0.6m的乳剂 - 10-30% - 三代发展,脂肪乳剂的优点 - 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同,氨基酸制剂 - 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 3-20% - 分类:必需AA 非必需 条件必需,- 氨基酸制剂中氨基酸的配比模式 - 氨基酸制剂的发展-四阶段 纤维水解蛋白- 40年代 8种必需AA+精组甘- 50年代 营养型(平衡)复方AA- 60年代 疾病特异型AA- 70年代,肠外营养液的配制,配置肠外营养液的环境和设备 肠外营养液配制室：准备室和配液室 配置室规章 超净工作台 自动营养混合液配置仪混合营养液的配制 串联输注 并联输注 3升袋全营养混合液,全合一的发展阶段,第一阶段：安全配置混合营养液和管道护理第二阶段：疾病营养支持的时机和量第三阶段：各种疾病营养支持性能/价格比资料第四阶段：工业化全合一,营养液混合物,二合一 组成：葡萄糖 氨基酸 电解质 微量元素 维生素 脂肪乳：并联 优点：脂肪乳输入时间12小时,三合一(全合一) 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作,全合一优点,所有成分无菌混合自动混合仪输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便,适合家庭PN葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好,全合一缺点,不能使用0.22m滤膜, 只能使用1.2 m滤膜不稳定,脂肪析出和分层混合物对电解质更敏感混合物不透明,沉淀物不易发觉脂肪乳与某些药物不匹配脂肪乳混合液更容易使管道堵塞,肠外营养并发症,糖代谢紊乱 高血糖 高渗透压 低血糖氨基酸代谢紊乱 高血氨和氮质血症脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏电解质及微量元素，锌缺乏酸碱平衡紊乱,代谢并发症,肝胆系统并发症,脂肪肝 能量摄入过多胆汁淤积 肠激素分泌抑制 PN+EN,肠外营养并发症,消化道并发症 禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位代谢性骨病 TPN中的钙和磷有限,肠外营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压 、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功,肠内 - 肠外,早期肠内营养,危重病人对EN的耐受性,EN-PN联合治疗的优点,肠内营养更经济维持肠道功能刺激 GALT很难达到营养目标,肠外营养昂贵可能提高感染率很容易达到营养目标,联合EN PN 双赢的选择,对胃肠道的营养效应降低细菌移位的风险保证营养素的完全供应加速向完全肠内营养的转变,疾病营养支持处方,疾病特点 BMR能量需求 20-30kcal/kg蛋白质需求 1:100-150糖脂比 2:1营养支持方法 EN PN并发症监测营养处方调节,练习题,1、下面哪项可能增加外周静脉营养发生静脉炎的危险？A 渗透压900mOsm/LB 钙离子浓度mEq/LC 外周静脉输入的同时并联输入脂肪乳D 外周静脉营养的同时加入肝素,2、全静脉营养液输入的时候使用下列哪项可以作为过滤器最小的滤孔大小A 0.22mB 0.5mC 1.2mD 5m,3、 下列哪项增加肠外营养液中钙和磷的溶解度A 增加钙离子浓度B 增加磷离子浓度C 增加氨基酸的浓度D 增加温度,4、通常下面哪项对每日的总能量消耗影响最大？A 静息代谢率(RMR)B 食物热效应C 运动能量消耗D 应激代谢,5、计算能量需求最常用的方法A 间接能量测定仪B 公式计算C 双水标记,6、下面哪项是饥饿状态下葡萄糖的来源A 肌糖原B 储存的脂肪酸C 酮体D 氨基酸,7、下面哪个是间接能量测定仪测定的指标A 热丢失B 代谢率C 气体交换D 能量平衡,8、水分充足，经过2周的禁食，下列哪项是大脑的能量底物A 仅葡萄糖B 仅酮体C 必需脂肪酸D 酮体和葡萄糖,9、进食高碳水化合物餐使胰岛素升高，葡萄糖转移方向A 血转移到肌肉和脂肪B -大脑和肝C 肌肉和脂肪转移到血D 大脑和肝-,10、长期禁食期间，脂肪分解的脂肪酸主要用来A 为红细胞提供能源B 合成酮体的底物C 糖异生底物D 合成氨基酸的底物,病例分析,病例分析,病例1：饥饿对代谢的影响病例2：饥饿时能源底物储存对代谢的影响病例3：疾病对营养支持的影响病例4：创伤对代谢的影响病例5：创伤和感染患者的营养需求病例6：胃癌营养支持,场景,Missouri，St.Louis外50公里地震许多人困于倒塌的建筑物瓦砾中天连续降雨经常的余震组织救援工作进行下面是获救者的病例及营养分析报告,病例 1饥饿对代谢的影响,DB, 25岁,理想体重,女性,药学学生早餐后到达办公室15分钟发生地震埋在倒塌的屋顶下身边有几箱纯净水问题:被围困的几天中她的代谢发生了怎样改变?,分析,早餐后1h血糖最高,2h时最低,肝脏开始分解糖原禁食12h,胰岛素最低,胰高血糖素生高,肝脏靠糖异生维持血糖,脂肪组织开始动员 奇数脂肪酸才能糖异生,量很少;甘油糖异生,量也少 偶数脂肪酸在肾和肌肉氧化供能 肌肉分解糖异生最主要 进入肝脏的脂肪酸转变为酮体,降低葡萄糖的需求进食2-4天,大脑主要使用酮体供能,病例2饥饿时能源底物储存对代谢的影响,2个30男性,早餐后30分钟被地震大瓦砾埋于建筑物走廊中48h时救援人员听到他们还活着,并且能获得雨水余震影响了援救工作,不知道他们的伤情身体状况 JA:运动员,将参加纽约马拉松赛，低于IBW10%,脂肪很少 JB: Couch potato,高于IBW20%问题:是什么代谢特点使救援人员更担心JA而非JB?,分析,2人在地震发生时肝脏均储好了能量肝脏储存的糖原非常不经济,加水相当1kcal/g脂肪储存通常可以维持1-2月的能量需求如果没有脂肪分解供能节约肌肉分解糖异生,人只能活1-2周JA的脂肪储存很少,禁食期的生存能力大大降低,糖原-300kcal,ExecutiveDirector,糖原-600kcal蛋白-24,000kcal,脂肪-141,000kcal,liver,Muscle,Brain,Adipose,Circulating Substrates In kcal脂肪酸-3甘油三脂-30葡萄糖-10,70kg成人禁食开始时的能量储备,病例3禁食一段时间后已经存在的疾病对营养支持的影响,50岁男性被送到镇医院急诊室严重慢性体重丢失困于废墟中36h,无食物及水意识丧失,低热无创伤初步检查怀疑充血性心力衰竭问题为什么不能立即通过鼻胃管给予125%需求的营养支持以改善慢性消耗状况?,分析,Re-feeding syndrome:K +,Mg 2+,P进入细胞低K+血症导致心率失常胃肠道的消化酶已经很低,饮水过多加重充血心衰长期营养不良和恶液质状态使心输出量降低密切检测心脏功能的情况下给营养支持 低钠饮食 占30-40%总热卡的脂肪 1-1.5L/天的液体量 多次进食,病例4创伤对代谢的影响,EM,60岁黑人女性,高于IBW30%,营养师 双下肢、左上肢多发骨折，闭合伤，可能并内脏损伤TH,24岁营养实习生2人在被困20h后获救问题与TH相比,创伤如何改变了EM的代谢?,分析,创伤使炎症介质大量增加应激使肾上腺和胰高血糖素大量释放,胰岛素分泌下降高分解状态,特点是静息能量消耗增加和体温升高肾上腺迅速动员脂肪和糖原胰岛素抵抗,高血糖利于创伤修复创伤分解蛋白加速,肝脏糖异生增加急性反应蛋白合成增加,病例5创伤和感染患者的营养需求,WG65岁男性,卡车司机,高速公路翻车闭合脑损伤伴意识丧失,多发肋骨骨折并肺挫伤,肝肾撕裂伤(保守治疗),多发骨折(骨盆/肱骨和双侧胫腓骨)无内科特殊病史机械通气,芬太尼镇静2天后营养评估:营养状况好,178cm,79kg(IBW75kg)胃管吸出1100ml/d,插鼻肠管肠内营养失败开始PN支持问题根据下表在营养支持开始前评估他的代谢状态,能量和蛋白需求如何?,创伤和感染期的临床资料(一),创伤和感染期的代谢评估(二),分析,WG发生SIRS葡萄糖生高-胰岛素抵抗HB公式计算他正常BMR为1600kcal/d因创伤+发热,BMR可增加到140%(2200kcal/d)蛋白本应2.0g/kg,但BUN增高,只给1.5g/kg问题PN配方的能量分布如何?,分析,蛋白占22%,480kcal (1.5*80*4),19.2gN脂肪占18%,400kcal葡萄糖60%,1320kcal,390g伤后第3天全合一输入第7天代谢分析-间接能量测定仪问题如何解释代谢数据?,分析,RMR2160kcal/d,135%公式计算的BMR镇静处理,每天总需求不会超过RMR5%RQ0.89基本符合双能源供能WG的PN配方能量供给正确氮排出量28g(25.2g通过尿,3g其它)患者19.2g氮入量不足,应当补175g/d(28*6.25)脂肪补充降低150kcal,分析,第10天发生肺炎