急性冠脉综合症的规范治疗

急性冠脉综合症的规范治疗,四川大学华西医院 王勉,ACS-急性冠脉综合症的病理,动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础,不稳定心绞痛,NSTEMI,STEMI,卒中,PAD,共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗, 卒中, 心血管死亡),斑块破裂,血小板激活、粘附、聚集,血栓形成,斑块有稳定斑块和不稳定斑块,内膜,中膜,T淋巴细胞,巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）,激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ),正常的内膜肌细胞,脂质核心,纤维帽,血管内腔,血管内腔,纤维帽,脂质核心,稳定斑块,不稳定斑块,在斑块破裂处纤维蛋白原通过血小板的 GP IIb-IIIa受体相互交联,血小板,纤维蛋白原,斑块破裂,GP IIb-IIIa,富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞,未堵塞管腔,血栓,动脉壁,NSTEACS病理生理,在斑块破裂处纤维蛋白网使聚集的血小板稳定,血小板,红细胞,纤维蛋白网,GP IIb-IIIa,血栓完全堵塞冠脉,STEMI病理生理,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,ACS患者 30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%,30天死亡率：女性8%；男性6.8%,ACS患者死亡风险高,ACS临床表现,ACS的症状,分类 表现静息心绞痛* 休息时发作的持久的心绞痛，通常大于20分钟新发的心绞痛 新发的CCS class III心绞痛 恶化的心绞痛 以前有心绞痛，现在发作的阈值降低、严重程度、持续 时间加重 (i.e., increased by 1 or more CCS class to at least CCS class III severity),STEMI症状和体征,症状： 典型症状：胸痛，伴大汗、濒死感，持续时间长，可向左肩放射 不典型症状：晕厥；腹痛；心悸；急性左心衰；眩晕；呕吐；腹泻或急促的排便感。体征：无特异性。 心率和血压：多心率增快。 体温：24-48小时发热38C，4-5天正常。 颈静脉博动：反映右房及右室舒张期压力。 胸部检查：心功KILLIP分级。 心脏体征：合并机械并发症时可闻及杂音。2-3天可闻及心包摩擦音。,ACS心衰Killip分级,心肌坏死标志物,心电图,缺血性：T波形态及振幅方向改变，复极时间延长 T波顶端变为尖耸的箭头状；由直立变为倒置,损伤型：ST偏移及形态改变 外膜下ST抬高 内 膜下ST下移,坏死型：Q波形成 宽度0.03s 振幅1/4R波,心电图定位,V1-V3 前间壁 II、III、aVF 下壁V3-V5 前壁 V8、V9正后壁V5、V6、aVL 前侧壁 I、aVL 高侧壁I、aVL、V5-V8后侧壁 II、III、aVF 、V7-V9后下壁V3R-V5R 右室,诊断标准：1个下壁导联或侧壁导联ST抬高1mm 1个前壁导联ST抬高2mm,第三次全球心肌梗塞定义,1型 自发性心肌梗塞2型 供血不平衡性心肌梗塞3型 猝死型心肌梗塞4a型 PCI相关性心肌梗塞（cTn较正常上限增高5倍）4b型 支架内血栓相关性心肌梗塞（cTn升高正 常上限）5型 CABG相关性心肌梗塞(cTn较正常上限增高10倍）,NSTEACS处理策略,首诊评估 明确诊断 危险评分 指导策略 缓解症状 规范治疗 冠脉造影 血运重建,首诊评估,症状和体征胸痛性质静息性心绞痛新发心绞痛恶化性劳力性心绞痛梗塞后心绞痛并发症相关的体征胸痛的鉴别诊断,危险因素年龄 性别 吸烟糖尿病 高血压 高血脂肾功衰PCI or CABG 史,相关检查心电图（动态观察）血常规凝血功能心损标志物(动态观察）心脏超声多排CT、D-二聚体,Multi-marker combination: cTNI, CRP, BNP,TIMI Risk Score for UA/NSTEMI: 7 Independent Predictors,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284(7):835-842.,TIMI scoreLow: 0-2Moderate: 3-4High: 5-7,Pros:Rapid assessmentEasy calculationCons:Not include key risk factors such as Killip class, heart rate, and systolic BPCannot be used for patients without angiographyPoor predictive value,TIMI Risk Score for UA/NSTEMI: 7 Independent Predictors,GRACE评分,Mortality in hospital and at 6months according to the GRACE risk score,Pros:Good predictive value both for in-hospital and long-term Cons:Complex model, require computer calculationHard to remember,GRACE Risk Score for UA/NSTEMI:,GRACE has better predictive value than TIMI score for NSTEACS,NSTEACS临床路径,血运重建,紧急侵入性策略（2小时内）：难治性心绞痛；强化治疗后仍有心绞痛发作伴ST下移2mm；心源性休克；恶性心律失常。早期侵入性策略（72小时内）：TNT升高；动态ST变化；糖尿病；肾功能减退；LVEF40%；梗死后心绞痛；曾行CABG；PCI后6月内；危险评分中到高危。保守治疗策略：无再发胸痛；无心衰体征；心电图正常；TNT正常。,药物治疗,STEMI 治疗目标,恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续,降低死亡率改善预后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,治疗延迟时间（小时）,0,3,6,9,12,15,18,21,24,0,20,40,60,80,Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771775.,绝对获益/每治疗1,000 例患者,STEMI获益与再灌注治疗时间,再灌注治疗,35,STEMI临床路径,2009 STEMI Focused Update. Appendix 5,STEMI 患者,就诊于可行 PCI医院,就诊于 non-PCI医院,直接PCI(Class I, LOE:A),转送去行直接PCI(Class I, LOE:A),溶栓治疗 (Class 1, LOE:A),抗血栓治疗(anticoagulant plus antiplatelet),诊断性造影,药物治疗,PCI,CABG,非高危患者Transfer to a PCI facility may be considered (Class IIb, LOE:C), especially if ischemic symptoms persist and failure to reperfuse is suspected,高危患者Transfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B), High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B),PCI医院根据病情尽早决定诊断性造影,直接PCI,溶栓治疗指征,2012年欧洲ST段抬高型心肌梗死指南,再灌注治疗溶栓治疗,溶栓获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；312 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益； 12 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。 （a，B）LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（2009年版）,溶栓注意事项,有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。年龄75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。,溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。下列特殊情况需注意：,不同溶栓药物主要特点的比较,注：* 体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重 90kg，最大剂量为50 mg；# 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,Rt-PA常用剂量和用法,90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg.3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。,再灌注治疗策略的选择,第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。,以下情况优先选择 溶栓治疗A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗：见下面）B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用； 2 进入血管困难； 3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件C 不能及时行介入治疗 1 转运延迟； 2（就诊介入治疗）比（就诊开始 溶栓治疗）时间要延迟1小时以上； 3 就诊导管室介入治疗时间超过90分钟,以下情况优先选择 介入治疗A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 就诊导管室介入治疗时间小于90分钟； 2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治 疗）时间小于1小时B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D 后期表现：症状出现超过3小时E 诊断STEMI有疑问,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),AMI急诊PCI的优势,完全、持续开放IRA：再通率超过95%，TIMI 3级血流恢复率超过90%颅内出血或脑卒中的发生率明显低于溶栓对ECG不能诊断的AMI病人可快速、准确地确定IRA，确定梗死或非梗死冠脉病变的范围及严重程度和发现高危病变组，如左主干或三支血管病变伴有左室功能减低者适应证范围较溶栓拓宽，如高龄患者、有心原性休克的AMI者，PCI提供较满意的疗效,溶栓后PCI的适应证,抗凝抗血小板治疗,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,血栓形成过程中血小板的激活及药物干预,氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑,安步乐克,阿斯匹林,UFH/LMWH、华法令、水蛭素,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,溶栓剂,ISIS-2-阿司匹林可显著降低急性心肌梗死的死亡比例,随机分组后的时间（天）,Baigent C, Clinical research ed ,1998, 316(7141):1337-43,P2Y12受体拮抗剂,死亡率(%),天数（最多至 28 天),安慰剂+阿司匹林: 1845 例死亡 (8.1%),氯吡格雷+阿司匹林:1726 例死亡 (7.5%),7% (SE3) 相对危险降低 (2P=0.03),Lancet 2005;366:16071621,COMMIT/CCS2: 双重抗血小板治疗（波立维75mg联合ASA）明显降低STEMI患者住院期间的死亡率十几年来唯一被证明能够降低院内死亡率的药物,普拉格雷和替格雷诺在STEMI,2013年ACC/AHA ACS指南：阿司匹林联合P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗至少12个月,P2Y12抑制剂联合阿司匹林双抗治疗，应尽可能维持12个月，除非存在高出血风险等禁忌症（IA）除非存在临床适应症，不鼓励ACS后12个月内长期或永久性停用P2Y12抑制剂（IC）氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷三种P2Y12抑制剂均进入指南推荐,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,氯吡格雷治疗建议,NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,9%,GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用：30天死亡/ 心梗发生率,2011ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南,I类 确诊的UA/NSTEMI患者就诊时，接受造影前如未使用阿司匹林以外的第二种抗血小板药物（如氯吡格雷），可静脉给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 IIa 类 UA/NSTEMI保守治疗的患者使用了氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗仍有缺血事件复发，可以在冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。 UA/NSTEMI保守治疗的患者，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且使用了至少300mg氯吡格雷，6小时内行冠造或PCI，可不考虑上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。,ESC-AMI指南：抗血小板药物,Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI,*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.,Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI (cont.),*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS. (LOE: C).,Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI (cont.),Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Fibrinolytic Therapy,抗 凝 药 物的类型,普通肝素（UFH）低分子肝素：那屈肝素（速碧林），达肝素, 依诺肝素 直接凝血酶抑制剂：水蛭素，比伐卢定，阿加曲班 维生素K拮抗剂：华法林 新型抗凝药物：Xa抑制剂（磺达肝癸钠，利伐沙班，阿哌沙班）凝血酶抑制剂（达比加群脂）,Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI (cont.),The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device).,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,2011年7月BARC出血学术研究联合会