低血糖诊断思路

低血糖诊断思路,定义分类临床表现葡萄糖的代谢葡萄糖的激素调节能量守恒定律：摄入与消耗低血糖诊断思路胰岛素瘤特点,内容,成人： 2.8mmol/l (50mg/dl)2天内足月新生儿：1.8mmol/l (30mg/dl)糖尿病患者： 3.9mmol/l (70mg/dl ）,低血糖定义,低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。低血糖症：既有血糖低，又有临床症状,低血糖的三种情况,葡萄糖动力学（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用过多）INS水平（高，低）病因学（内源性，外源性）年龄（成年人，婴幼儿，）患者临床特征（健康或疾病状态）时间（空腹，餐后）病变（器质性，功能性）,低血糖分类,低血糖临床表现,自主神经系统症状饥饿感，出汗，忧虑不安，感觉异常，心悸，震颤体征：面色苍白心动过速脉压增宽,神经性低血糖症状虚弱，乏力，头晕，头痛，意识模糊，行为异常，认知障碍，视物模糊，复视体征:中枢性失明低体温，癫痫样发作，昏迷,升糖激素 生长激素糖皮质激素甲状腺激素儿茶酚胺胰高血糖素降糖激素胰岛素,调节血糖激素,是否是低血糖定性诊断低血糖的特点低血糖的病因，部位-定位诊断,低血糖诊断思路,Whipple三联症低血糖诊状血糖2.8mmol/l进餐或静脉注射葡萄糖症状缓解。,是否是低血糖,一般状况不好或药物所致1. 药物Insulin or insulin 促泌剂酒精其他2. 严重疾病肝衰, 肾衰, 心衰脓毒血真，败血症 (包括疟疾)营养不良3. 升糖激素不足皮质醇胰高血糖素 and 肾上腺素 (胰岛素不足糖尿病)4.非胰岛细胞瘤,一般状况好5. 内源性高胰岛素血症功能性 -cell 异常(胰岛细胞增生)非胰源性低血糖胃旁路术后低血糖胰岛素自身免疫综合症胰岛素抗体胰岛素受体抗体胰岛素促泌剂其他6. 意外、故意, or 蓄意低血糖,低血糖的原因,临床常见低血糖病因依次为,糖尿病治疗方案不恰当早期糖尿病功能性低血糖肿瘤患者，ICU病房患者肾上腺皮质功能减退器质性低血糖,糖尿病患者低血糖原因,医生与患者是否信任？,医生与患者是否目标一致？,患者方面未受糖尿病教育，不认同非糖尿病饮食运动与饮食不匹配进食主食过少活动量大。未及时进餐血糖控制目标与医生不同随血糖调整饮食经济原因,医生方面是否糖尿病教育是否执行是否改变生活方式是否综合治疗，兼顾血糖，血压，血脂，腰围，体重，尿酸，基础疾病是否是最小有效胰岛素剂量治疗方案是否合理是否随诊，及时调整患者是否能长期接受等,内源性胰岛素增多空腹血糖低于2.8mmol/L时，同步血胰岛素水平大于3uiu/ml（18pmol/l）C肽大于0.6ng/ml有助于诊断（0.2nmol/l）,低血糖指南,5hOGTT试验,胰岛素/血糖比：正常0.3(Uu/ml /mg/dl)胰岛素释放指数胰岛素100/（血糖-30）(Uu/ml /mg/dl) 正常人50，正常肥胖者100 胰岛素瘤患者150 胰岛素单位:1Uu/ml=6pmol/l 血糖：18mg/dl=1mmol/l,胰岛素释放指数,诱发低血糖，测胰岛素 方法：饥饿2472 小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。（正常人血糖 3.3mmol/l，血浆胰岛素水平下降） 结果：小时12 24 36 48 72 低血糖 (%) 33 65 84 93 99,饥饿实验,高胰岛素血症的鉴别,胰岛素 C-肽 胰岛素 胰岛素抗体 受体抗体外源性 可 内源性 胰岛素瘤 磺脲药过量 自身免疫性 胰岛素抗体 受体抗体 ？ ,胰腺CT早期其敏感性仅21%多层螺旋CT双期薄层扫描定位准确性已达86.1%胰腺MR敏感度为37% 71%，胰腺灌注CT检查率提高到95%以上奥曲肽显像胰岛素瘤定位阳性率为47%胰岛素瘤可表达SSR2超声内镜阳性率可达80%90%腹膜后脂肪肥厚，胰尾受限,胰岛素瘤的定位诊断,85% 90%的胰岛素瘤为单发大多数体积较小，直径1.02.5 cm。约80%者小于2 cm在胰腺内发生时并无特点，即胰腺头、体、尾各部位肿瘤发生率大致相等另外有少数胰岛素瘤可异位于胰腺外，最常见于十二指肠,胰岛素瘤,实验室检查结果空腹血糖 2.8mmol/l，胰岛素/血糖 0.