麻醉前准备姜玉洋

,麻 醉 小讲课,失血性休克的临床表现及治疗,主讲人郭九竹,第一节 麻醉前准备的目的和任务 麻醉前准备与手术前准备具有相同的 涵义，只是不同专业的说法有所侧重而已。 良好的术前准备应是在手术医师和麻醉医 师共同努力下完成的。其目的就在于： 1 使患者体格与精神状态均处于最佳 2 增强患者耐受麻醉与手术的能力 3 提高麻醉手术安全性，避免发生意外 4 减少麻醉后的并发症,2,麻醉前准备的任务： 1 作好病人体格与精神方面的准备，这是麻醉 前准备的首要任务。 2 选择恰当的麻醉前用药 3 作好麻醉用具、设备、监护仪器、药品（包括抢救药品与器械）等的准备。 *充分的麻醉前准备是提高麻醉安全性的关键。,3,第二节 病人体格与精神方面的准备 一 体格方面准备 麻醉前应尽可能改善病人全身状况， 采取一切措施使各脏器功能状态处于最佳， 同时应考虑不丧失有利的手术时机。 （一）改善病人的营养状况 如纠正严重贫血、低蛋白血症。采用 肠道营养，可减少并发症，保护肠道功能， 必要时考虑 TPN 或二者相结合的方法。,4,（二）纠正紊乱的生理功能、治疗并存病 病人术前生理功能紊乱与并存病可能涉及多个系统、器官，应视轻重缓急程度精心处理。 该环节中如产生分歧，应本着“一切有利于 病人”原则，协商一致，急诊手术时更为重要。 如 （1）感染/低血容量休克：一般应待感染得到 控制、补足血容量、休克得到纠正后，考虑麻醉 与手术。但当手术成为祛除休克病因的重要手段， 不手术就不能纠正休克，甚至威胁患者生命时， 就应该边抗休克边麻醉手术，以免贻误治疗。 （2）高热：体温不要求降至正常，38.5。,5,（四） 严格禁食、禁饮目的：保证呼吸道不受呕吐、误吸或窒息的威胁。 1 成人择期手术，麻醉前12h禁食，4h禁饮 2 少脂食物，至少禁食8h，禁饮2h 3 严重创伤、急腹症、孕妇，胃排空延缓， 随距末餐以8h以上，仍视为“饱胃”。 4 小儿禁食、水时间可较短，一般前8h禁食固体食物并禁奶，应向家属 交代清楚。5、15岁可在麻醉前6h进少量清淡液体，新生儿1岁的婴儿可在麻醉前4h进少量清淡液体。,6,（五）其他准备 体位：某些手术要求患者于术期处于特定体位， 术前准备中应指导患者了解术中体位，以使患 者能理解并提早自觉训练，适应手术要求。 如甲状腺手术垂头仰卧，肩下垫高 肾手术腰桥、头/足低位等 肠道、膀胱准备：消化道手术要求术前置胃-肠减 压管、营养管；长时间手术、估计术中出入量大 的手术、盆腔（妇科、泌尿科）手术等，需术前 置尿管等。,7,（六）急诊手术做必要准备（注意饱胃）对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。 对“饱胃”又需作全麻者，“清醒气管内插管”；有较丰富经验和熟练技巧者也可考虑在助手将病人环状软骨压向食管的条件下，作快速诱导气管内插管。,8,二 精神方面的准备 术前对疾病担忧、对麻醉手术恐惧和 对预后忧虑，都将导致内环境不稳定，降 低对麻醉手术的耐受力。因此，应作好解 释工作。1、重点消除患者对麻醉手术的顾虑、 恐惧，增强信心。2、适当介绍手术治疗的必 要性、麻醉方法、安全措施，回答病人提 出问题，3、取得病人信任，麻醉医生术前工 作十分重要。,9,病人在等待手术期间除少数表现充满信心和乐观情绪外，多数将出现不同程度的恐惧、疑虑、焦虑或忧郁，（称之为焦虑心理）。据500例术前病人精神状态分析：60%的病人对麻醉和手术存在各种疑虑，急需得到解答。50%的病人感到恐惧不安。38%的病人害怕麻醉手术危及生命。31%的病人担心麻醉手术后会损害今后的健康。17%的病人对麻醉产生恐惧。12%的病人顾虑术后疼痛、呕吐难以忍受。,10,这种情绪上的剧烈波动必然引起病人机体内环境的紊乱，可严重影响病人对麻醉和手术的耐受力。这种术前焦虑虽不能全部都在术前解除，但必须强调病房医生和护士对病人切实关心、体贴，并进行安慰和耐心解释；而麻醉医师必须通过术前访视，消除患者的焦虑情绪，并给以适当的麻醉前用药。忽视精神准备，单纯依靠大剂量的麻醉前用药，虽足以使病人进入昏睡状态，但有些病人反而会出现共济失调、烦躁不安、呼吸循环抑制以及苏醒期躁动兴奋等严重副作用。,11,麻醉前对病人精神方面的准备：1、应着重放在解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人的信心上，2、适当介绍所选麻醉用于该病人的优点、麻醉过程、可靠的安全性和安全措施，3、回答并合理解释病人提出的问题，指导病人如何配合，尽量满足病人对麻醉提出的要求，4、对病人多加鼓励，取得病人的信任,病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。,12,麻醉医师在接触病人时 注意自己的仪表、举止、态度，言谈必须得体，有时不慎的言词可使病人更为紧张失望。,13,第三节 麻醉选择麻醉选择原则：麻醉选择包括麻醉方法选择和麻 醉用药（辅助药）的选择。总的原则 是在满足手术要求的前提下尽量选择 对病人最有利的麻醉方法和药物。应 从病人情况、手术要求、麻醉等三方 面综合考虑。,14,一 病人情况：麻醉前会诊时。麻醉医生应综合 考虑病人年龄、一般状态、重要脏器 功能状态、外科疾病的严重程度、疾 病造成的生理扰乱及其严重程度、是 否有合并症、围手术期可能出现问题、 对治疗的配合程度、病人自身意愿、 有否禁忌症等多个方面。,15,二 手术方面 应综合考虑手术部位、涉及范围、手 术种类、手术方式、术者特殊要求等。如 腹部手术要求良好肌松，硬膜外阻滞基本 可以满足；胸腔镜手术，要求术侧肺稳定 而萎馅，以双腔支气管内麻醉为佳；有时 虽简单麻醉下可完成手术，如果手术医生 习惯或技术水平要求更复杂麻醉时，只要 不违反原则，条件允许，可予考虑。,16,三 麻醉方面 麻醉方面应考虑施麻醉者业务水平、 经验与习惯、麻醉设备及药品等条件。虽 然理论上可能是最适宜的麻醉，但因受到 麻醉者学识与技术、麻醉设备及药品等限 制而不能实施，再“理想”，也只是一句空 话。在有多个方面可供选择时，麻醉者的 经验和习惯仍起重要作用。,17,常用药物主要有氟哌利多（droperidol)（成人一般用2.55mg肌注）、氟哌啶醇。 由于氟哌啶醇半衰期长、锥体外系副作用 多，近年来已渐趋淘汰。,18,第三节 前用药的基本原则 （一）麻醉前用药的确定 根据以下两方面确定麻醉前用药种类、剂量、 给药途径、给药时间。 1 病人情况：主要是病人精神状态，有无疼痛 以及用药史。还应考虑并存病。 2 拟采用麻醉方法和麻醉用药：基与各种麻醉 方法和不同麻醉药的药理学特点.一般于术前日 晚口服镇静、催眠药，术日晨根据有无疼痛考虑 用否镇痛药、抗胆碱药和特殊用药等。,19,（二）麻醉前用药剂量增减 1.需酌减镇静安定药、催眠药、麻醉性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；1岁以下婴儿一般不用。2.需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。3.禁用或慎用麻醉性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。吗啡禁用于临产妇。如将哌替啶用于临产妇，以在胎儿娩出前1h以内或4h以上为宜。,20,4 抗胆碱药剂量应酌减： 病人有心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜。青光眼病人一般忌用。5 抗胆碱药剂量应酌增： 施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉（低位者不一定用），或病人原有心动过缓（用阿托品），或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成人用量为大。,21,6.多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量。7.对于急症病人，必要时以经静脉小量应用为宜,22,第五节、麻醉设备的准备与检查无论采用何种麻醉方法都应事先做好准备和检查工作。全身麻醉的各项用具除用全麻外，也可用于出现麻醉意外时对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持。因此，施行任何麻醉方法时都应准备好全套全身麻醉用具，以备不测之需；在其他麻醉方法效果不好时也便于及时改行全身麻醉。,23,全身麻醉的设备用具一般应包括：适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗细的动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的液体，听诊器，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松弛药，血管药物和其他急救用药等。 对麻醉设备、器材的检查宜有序进行，以免遗漏。,24,(一)气源的检查 许多医院手术室内均有中心供气装置。按国际惯例对不同气体管道均用不同颜色以区分。如氧气管道为蓝色，笑气管道为灰色，压缩空气管道则为黄色。其衔接管头亦均有不同口径或构形，以防错接。如所用气源无颜色标志，应亦有其他明确标志。必须确认无误后再将气源连接至麻醉机上相应部位进行检查。,25,如所用为高压气瓶，其颜色区别亦如上述，或瓶上有明确标志，应确认后才能应用。上所装压力表上的读数一般可代表瓶内的储气含量，即压力越高，示所含高压气体越。 N20笑气瓶上的压力表则只代表液态N20挥发产生的压力，不能完全代表瓶内N20量。有些麻醉机还需使用电力，应一并检查电源。,26,(二)麻醉机的检查 应检查麻醉机的功能是否正常，有无漏气。需特别注意： 1开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如?吸气和呼气活瓣是否启闭正常?气体逸出是否正常?快速充氧开关是否失灵? 2，如也使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子活动情况。,27,3检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常。 4麻醉机上的呼吸器能否正常工作? 5钠石灰罐内是否装有钠石灰?该钠石灰是否有效? 6，挥发器内是否已装人相应的麻醉药?挥发器开关是否置于关闭位?可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。 7麻醉机与病人气管导管相衔接的接头是否合用或是否缺如?,28,(三)气管插管用具和药品等的检查 应检查必要的用具是否齐备。用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签并集中放好?急救药品是否已备好?应检查麻醉包(盒)消毒的可靠性。（四）检测仪器的检查 对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作。电除颤器是否处于正常的备用状态。,29,监测仪的准备,30,多功能监测仪,31,便携式生化监测仪,32,麻醉监测设备,33,器械和药品的准备,34,第六节 病人入手术室后的复核核对：病人 术前用药 拟施手术 手术部位 病人入手术室后，麻醉医生应与病人 友善交