小肠疾病的诊断和治疗

肠疾病,肠 梗 阻,肠 套 叠,习 题,肠内容物不能正常运行，顺利通 过肠道肠梗阻,肠 梗 阻,Intestinal obstruction,病 因 和 分 类,按梗阻原因分：,机械性肠梗阻（最常见） 肠腔堵塞 肠管受压 肠壁病变动力性肠梗阻 麻痹性 痉挛性血运性肠梗阻,按肠壁有无血循环障碍分：,单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻,按梗阻部位分：,高位肠梗阻(空肠上段）低位肠梗阻（回肠末段和结肠）,病 因 和 分 类,完全性肠梗阻不完全性肠梗阻,按梗阻程度分：,按梗阻进程快慢分：,急性肠梗阻慢性肠梗阻,病 因 和 分 类,病 理,急 性 和 完 全 性 梗 阻,慢 性 梗 阻,梗阻上方肠管扩张，下段萎缩,近端膨胀血运障碍,不易坏死,体液丢失；感染和中毒；休克；呼吸循环功能障碍；,病 理 生 理,早 期,晚 期,水电解质紊乱,感染中毒性休克,，,体液丢失,失 水电解质紊乱酸碱失衡,肠梗阻重要的病理生理改变,肠道每天的消化液为8000ml,外丢失（吐）,内丢失（肠腔积液）,胃十二指肠梗阻,低钾、低氯性碱中毒,小 肠 梗 阻,血容量下降，缺氧代谢性酸中毒造成低钾、低钠代谢性酸中毒。,腹膜炎和毒血症,梗阻肠腔内细菌大量繁殖,产生大量毒素,发生绞窄时细菌和毒素渗透至腹腔,腹膜吸收,感染和中毒,坏 死 穿 孔腹 膜 炎 时,全身中毒症状尤为严重，往往最后因急性肾功、循环呼吸功能衰竭而死亡。,严重失水,血容量下降,电解质紊乱,酸碱平衡失调,细菌感染，中毒,休 克,肠膨胀（梗阻上段积液、气）,膈肌上升,腹式呼吸下降,影响肺内气体交换，防碍静脉回流,呼吸循环功能障碍,肠梗阻局部和全身变化示意图,局部变化,1、停止进食而失水，大量呕吐丢失消化液,2、梗阻以上肠管膨胀，肠壁血运受限，血浆渗出,3、绞窄性肠梗阻所致血浆和全血丢失,4、肠壁渗透性增加，肠内容及细菌外渗5、肠坏死、穿孔、腹膜炎,全身变化,1、失水和失盐造成综合性缺水，并导致代谢性酸中毒,2、血液浓缩,3、血容量进一步减少,4、毒素吸收致毒血症5、全身中毒、休克,腹痛呕吐腹胀肛门停止排气排便,临 床 表 现,机械性梗阻，阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进，气过水声，金属音；持续性剧烈疼痛应警惕有绞窄；持续性胀痛表示肠麻痹。,腹 痛,back,早期为反射性；高位梗阻呕吐早，频繁，胃液，胆汁，低位梗阻呕吐晚、少、粪汁样；呕吐物棕褐色，有血性，肠管有血循障碍；麻痹性梗阻呕吐呈溢出性。,呕 吐,back,梗阻部位愈低愈明显不均匀腹胀表示闭襻梗阻麻痹性为均匀腹胀,腹 胀,back,完全性梗阻 无肛门排气排便高位梗阻早期 仍可自行或灌肠后 排气排便绞窄性肠梗阻 可排出血性粘液便,肛 门 停 止排 气 排 便,全身情况腹部检查直肠指征X线实验室检查,检查,早 期,多无明显改变,晚 期,脱水征，严重病人有中毒和休克表现,检查,1、全身情况,back,机械性肠梗阻 肠型，蠕动波 肠扭转 不对称腹胀麻痹性肠梗阻 腹胀均匀,检查,2、腹部情况,望 诊,检查,2、腹部情况,触 诊,单纯性 轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性 有固定压痛及腹膜炎体征 闭袢性 可触及压痛包块,检查,2、腹部情况,叩 诊,绞窄性梗阻移动性浊音阳性,机械性梗阻 肠鸣音亢进，有气过 水声或金属音麻痹性梗阻 肠鸣音减弱或消失,检查,2、腹部情况,听 诊,back,检查,3、直肠指征,肠肿瘤 肠外肿瘤 肠套叠的套头,触及肿块,back,梗阻后4-6小时出现气液平，阶梯状。,检查,4、X 线,空肠胀气 粘膜环状皱壁呈“鱼肋 骨刺”状；结肠胀气 位于腹部周边，显示 结肠袋形,急性肠梗阻X线象示意图（1）立位 （2） 平卧位,back,HB、红细胞压积升高；尿比重增高；白细胞计数和中性粒细胞明显增加；查电解质，C02结合力变化；呕吐物，粪便有大量红细胞或隐血（+） 血运障碍,检查,5、实验室检查,是否肠梗阻是机械性还是动力性单纯性还是绞窄性高位还是低位是完全性还是不完全性 梗阻原因,诊断,必须辨明下列问题：,临床表现与体征 X线检查 注意鉴别：输卵管结石、卵巢囊肿蒂 扭转、急性坏死性胰腺炎。,是 否 肠 梗 阻,back,机械性肠梗阻 动力性肠梗阻腹 胀 不显著 显著腹痛、呕吐 典型 无X线检查,胀气限于梗阻以上 大、小肠全部 的部分肠管 充气扩张,back,急性腹痛，为持续性剧痛，或阵发性加重间有持续性疼痛； 病情发展迅速，早期出现休克； 腹膜刺激症明显； 腹胀不对称； 血性体液（呕吐物、胃液、粪便或腹穿液）； 经积极非手术治疗症状体征无明显改善者； X线下见孤立、胀大的肠袢、不因时间而改变位置或有假 性瘤状阴影或提示腹腔积液。,是单纯性还是绞窄性梗阻,back,高位梗阻 低位梗阻呕吐 早而频繁 晚、次数少，吐粪样物腹胀 不明显 明显X线检查 可见结肠袋小肠内， “ 阶梯状”排列 小肠内胀气不明显,back,完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻呕吐 频繁 轻或无腹胀 明显，停止排气排便 轻或无X线检查 梗阻以上充气扩张 肠袢充气扩张不明显 梗阻以下结肠内无气体 结肠内有气体存在,back,粘连性肠梗阻 有腹部手术、损伤或炎症史病人机械性肠梗阻 嵌顿或绞窄疝结肠梗阻 结肠肿瘤2岁以内小儿 肠套叠 新生儿 肠道先天性畸形老年人 肿瘤或粪块堵塞,是什么原因引起的梗阻,因根据年龄、病史、体征和X线等方面分析,改善病人全身情况；纠正肠道面能紊乱；解除梗原因；恢复肠道通畅；,治 疗 原 则,治疗,不管非手术疗法、手术疗法均需应用的基本处理。,治疗,基 础 疗 法,胃 肠 减 压 输 液 输 血 防 止 感 染,治疗,解 除 梗 阻,手术治疗,非手术治疗,各种类型绞窄性肠梗阻 肿瘤 肠道畸形 非手术治疗无效者,单纯性粘连性肠梗阻 麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块堵塞的肠阻不完全性肠梗 肠套叠早期,解除梗阻原因,病情危重，不能耐受手术,粘连松解， 异物取除， 套叠，扭转复位,肿瘤、炎性狭窄、绞窄坏死,梗阻原因不能解除，又不能切除,手术方法,肠切除、肠吻合术,短路手术,肠造口、肠外置,肠扭转复位术,肠扭转复位术,小肠粘连松解术,小肠粘连松解术,粘连牵扯肠管成角 粘连带压迫肠管,粘 连 性 肠 梗 阻,全小肠扭转（已坏死） 乙状结肠扭转,肠 扭 转,蛔虫团性肠梗阻 肠 套 叠,肠套叠,（intussusception）,与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大） 有关； 与病理因素（如肠息肉、肿瘤）有关； 与肠功能失调、蠕动异常有关。,病 因,肠套叠的几种类型,80%发生于2岁