科会CRRT基础animatedfinal

CRRT治疗优势和适应症,目 录,2,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,2,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.在一段较长时间内，每天24小时连续进行体外血液净化治疗，用以替代受损的肾脏功能,- Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,CRRT的定义,连续性肾替代治疗 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)CRRT与其他肾替代疗法，比如与IHD相比其血流动力学更稳定。,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,3,CRRT的历史,Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统-Prisma,Prisma系统,Prismaflex系统,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,1994,1. Baxter internal data,4,KDIGO急性肾损伤(AKI)定义为如下任意项： 48小时内，SCr增加0.3mg/dl； 或 已知或推测SCr在过去一周的时间内是基线水平1.5倍; 或 尿量0.5ml/kg/h, 6小时以上Kidney International Supplements (2012) 2, 1,CRRT在肾脏疾病的应用-AKI,AKI正成为全球关注疾病, 关于AKI发病率的流行病学调查：美国1：AKI发病率533PMP（2009）英国2：院内发病率13-18%（NICE 2013）中国3,4：ICU内高达30%以上(2009,2011)全球5：院内发病率23.2%（2013）,1 Raymond K,Temporal Changes in Incidence of Dialysis-Requiring AKI,J Am Soc Nephrol 20132 NICE clinical guideline 169, Issued: August 20133岳金凤,以AK工N标准评估入住ICU重症患者急性肾损伤的发生率、预后及死亡相关危险因素,20114李明远，重症监护病房患者急性肾损伤的流行病学研究,20135 Susantitaphong, World incidence of AKI:A Meta Analysis.CJASN 2013,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,5,CRRT治疗AKI,KIDIGO在2012年发布急性肾损伤AKI临床实践指南：,5.1.1: 当存在危及生命的水、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急启动RRT。（未分级）,5.2.2: 我们建议，不要用利尿剂来促进肾功能的回复，或减少RRT的持续时间和频率。,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,KDIGO对于AKI的分级：患者在处于AKI第二期时就可以考虑肾脏替代治疗,6,SCUF - 缓慢连续超滤CVVH - 连续静静脉血液滤过CVVHD - 连续静静脉血液透析CVVHDF - 连续静静脉血液透析滤过,TPE - 治疗性血浆置换HP - 血液灌流,CRRT,特 点,CRRT治疗模式和特点,常见CRRT设备如Prismaflex还可进行：,治疗模式,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,非常接近地模拟天然肾脏的功能,缓慢、持续地清除过多的液体和废物,血流动力学更稳定，病人耐受较好,防止肾脏组织出现进一步损伤，促进肾脏功能的恢复,随着时间的推移能够清除大量的液体和毒素。,7,CRRT治疗模式和特点,SCUF,CVVHD,CVVH,CVVHDF,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,8,关注AKI远期预后，关注肾功能恢复：,在肾功能恢复方面CRRT优于IHD,对慢性透析的依赖会损害生活质量。,如果能减少慢性肾功能衰竭的发生率，将会对住院的预算产生重要影响。,依赖于慢性透析的病人需要更多的卫生保健资源，对公共卫生方面的预算也有影响。,临床证据显示：,AKI病人用CRRT比用IHD治疗转化为慢性透析的风险低。,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,1 .,2.,3.,4.,9,CRRT更利于AKI后肾功能恢复,M. Bell, et al. Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure. Intensive Care Med. 2007 May;33(5):773-80,瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中 (2202例患者，覆盖32个ICU)，采用CRRT治疗的ARF患者同IHD组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,1 .,10,CRRT减少AKI后透析依赖,Uchino S, Bellomo R, et al. Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. Int J Artif Organs. 2007 Apr;30(4):281-92,约15%以CRRT开始的患者肾功能未恢复40%以IRRT开始的患者依赖慢性透析。,23个国家的54所ICU ,1218名患者,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,1 .,11,AKI后肾功能恢复：系统评价,Schneider AG, Bellomo R, et al. Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med (2013) 39:987997.,将1996-2009年间的AKI患者做的回顾性分析显示：与IRRT相比，CRRT患者有较低的可能性发展为慢性透析。,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,1 .,12,AKI后肾功能恢复最新研究,23个研究的荟萃分析显示：在AKI生存者中，起始治疗采用IRRT患者比CRRT患者有更高的透析依赖。,Wald R, et al. The association between renal replacement therapy modality and long-term outcomes among critically ill adults with acute kidney injury: a retrospective cohort study. Crit Care Med. 2014 Apr;42(4):868-77,回顾性分析（加拿大）1996-2009年间AKI接受透析治疗患者，随访至2011年,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,1 .,13,对慢性透析的依赖会损害生活质量,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,2.,14,ESRD病人的生活质量评价普遍较低,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,2.,荷兰多中心前瞻性队列研究，27中心，301个即将进入透析的ESRD病人的生活质量评价（EuroQol评价）。,Johanna C et al, quality of life in predialysis end-stage renal disease patients at the initiation of dialysis therapy. Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 6975，2000,15,接受首次透析治疗后的住院病人中，肾功能恢复者其住院总花费低于透析依赖患者,如能减少慢性肾功能衰竭的发生率会对住院患者的花费产生重要影响,Manns B et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care unit: clinical and resource implications of renal recovery. Crit Care Med 2003;31:449455.,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,3 .,16,出院后的第一年，肾功能恢复患者的医疗总费用明显低于透析依赖者,Manns B et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care unit: clinical and resource implications of renal recovery. Crit Care Med 2003;31:449455.,P0.001,慢性透析的病人需要更多的公共卫生 资源，对公共卫生预算也有影响,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,4.,17,对比IRRT，初始治疗行CRRT后发展为长期透析依赖的累积风险更低,5年累计医疗费用，初始治疗采用CRRT的患者的花费少于初始治疗采用IRRT的患者,Olivier E. et al. EEconomics of dialysis dependence following renal replacementtherapy for critically ill acute kidney injury patients. Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 18,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,慢性透析的病人需要更多的公共卫生 资源，对公共卫生预算也有影响,4.,18,5年成本效益分析：IRRT对比CRRT,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,慢性透析的病人需要更多的公共卫生 资源，对公共卫生预算也有影响,4.,Olivier E. et al. EEconomics of dialysis dependence following renal replacementtherapy for critically ill acute kidney injury patients. Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 18,19,CRRT适应症,1、肾脏疾病1）重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。2）慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,血液净化标准操作规程（2010版）Blood Purification Standard Operating Procedure (SOP),CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,20,CRRT在非肾脏疾病的应用,心力衰竭,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,1.,2.,3.,4.,5.,6.,烧伤,脓毒症,挤压综合征,重症急性胰腺炎,蜂蜇伤,21,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 推荐采用超滤治疗急性心衰患者，适应症为出现下列情况之一：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠10总体质量,R. P. Dellinger , Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012., Intensive Care Med (2013) 39:165228,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,3.,25,CRRT治疗挤压综合征,2013挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识 推荐挤压综合征患者出现如下情况时尽早进行CRRT合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全血流动力学不稳定血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷严重感染、脓毒血症高分解代谢状态难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱,中华医学杂志, 2013,93(17),P1297-1300,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,4.,26,CRRT治疗挤压综合征,左图：2014年8.3云南鲁甸昭通地震中成功救治一例重症挤压综合征患者,右图：2013年四川雅安地震中Prismaflex设备和耗材产品用于地震挤压伤员的抢救。,CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,4.,27,CRRT治疗急性胰腺炎(SAP),CRRT原理,历史，模式,CRRT-更优肾功能恢复,CRRT-更广适应症,5.,卫生部血液净化标准操作规程（2010年版）把SAP列入适应症。