CKD营养治疗的进展与问题

1,慢性肾脏病（CKD）的营养治疗-进展与问题 Nutritional Management In Chronic Kidney Diseases,中国医学科学院 北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院肾内科Renal Division, PUMC HospitalCAMS, Beijing, CHINA,2,概述CKD蛋白质代谢紊乱-PEW的特点-PEW的概念及后果低蛋白饮食（ LPD ）的原理LPD的作用LPD必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)的作用CKD营养治疗：尚待解决的问题,CKD的蛋白营养治疗: 进展与问题,3,CKD患者蛋白质代谢紊乱的主要特点,氮代谢产物潴留（BUN升高, NPN升高）血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降血浆和组织的必需氨基酸（essential aminoacid, EAA）水平显著下降, 组织（如骨骼肌）的EAA水平下降更为明显。大多数血浆非必需氨基酸（NEAA）水平增高EAA相应的前体-酮酸（-ketoacid, -KA）水平也明显下降,4,CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱,CKD,代谢性酸中毒,胰岛素、 生长激素、IGF-I抵抗,蛋白合成,蛋白分解,支链氨基酸分解,BCKAD,UPP,进食蛋白减少,蛋白质营养不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调尿毒症毒素增加肾功能恶化,蛋白尿,5,蛋白质能量营养不良 (PEM) 蛋白质能量消耗 (PEW),Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2008,国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会 2006年6月, Merida, Mexico2007/2008发表于KI上,6,什么是 蛋白-能量消耗 (PEW)？,Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391398Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic HemodialysisAm J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81,2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为“蛋白-能量消耗” （PEW），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 。,PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著相关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁祸首”,意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关.,7,CKD-PEW适用的临床诊断标准,该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,8,CKD-PEW的适用的临床诊断标准,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,*体重指数： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See text for the discussion about the BMI of the healthy population.,9,CKD-PEW的适用的临床诊断标准,饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量总氮量(nPNA or nPCR)评估蛋白摄入量,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,10,蛋白-能量消耗(PEW)与一般营养不良的区别,- -, , , , ,+ -,11,Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications),54,535 名血液透析患者的死亡率 和 BMI,Under-weight,Normal BMI,超重,肥胖,病态肥胖,死亡率最高,蛋白质-能量 消耗,12,36%,Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2006,体脂最低 生存率最差,535名维持性血透患者2.5年随访,535 名血液透析患者的近红外线体脂测量,535 名血液透析患者的近红外线体脂测量,13,-.5,0,.5,1,DEATH (Log hazard ratio),0,20,40,60,80,100,MAMC percentile,792名血液透析患者的中臂肌围与5年死亡率 (2001-06),如果脂肪是好的，那么肌肉更好！,Noori et al, CJASN 2010,14,患者血清白蛋白的变化,是否会随着时间的推移,而最终发生死亡率的变化?,15,,0.21,0.24,0.42,0.88,0.99,1.42,3.06,N= 56,920 血液透析 患者 (7/2001-6/2003),Kalantar-Zadeh et al, Nature Nephrol Review 2011,血清白蛋白: 患者生存的强有力的线性预测因子,蛋白质-能量消耗：超过60%的透析患者,16,,血清白蛋白升高 生存率更好,血清白蛋白下降 死亡率增加,Unchanged,58,058 HD 患者: 2001-2003, DaVita Kalantar-Zadeh et al, NDT 2005,N= 56,920 血液透析患者(7/2001-6/2003),17,透析患者的目标血清白蛋白是多少?,血清白蛋白越高, 生存率越高,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6, suppl 2):S17-S104. Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001, and Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2003 Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201.Shinaberger et al. AJKD 2006,18,透析前慢性肾衰营养治疗的目标,缓解临床症状减轻氮质血症纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻继发性甲状旁腺功能亢进改善营养状况、提高生活质量防止或减轻某些并发症等延缓肾衰进展、改善病人预后延缓CRF病程进展的速度推迟开始透析的时间改善透析病人预后提高存活率等。,19,慢性肾衰营养治疗原则,改善食欲改善机体内环境：增加尿毒症毒素的清除；纠正酸中毒； 减少炎症因子合理的低蛋白饮食(LPD) - 0.6-0.8g/kg/d合理的EAA/NEAA比例合理的蛋白/热量比例 (N/C=1:200-400)促进蛋白合成，抑制蛋白分解促蛋白合成激素生长因子 insulin ， rHuGH, IGF-I有利于保护靶器官,20,低蛋白饮食,CRF病人蛋白摄入量一般为 0.6-0.8gkg.d。 植物蛋白 与 动物蛋白的比例要恰当动物蛋白一般占50%-60% 植物蛋白一般占50%左右在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为3035 kcalkg.d 。,21,不同来源蛋白质的比较,营养成分：植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右）植物蛋白对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白,22,合理的动物蛋白和植物蛋白比例,一般应保证足够的动物蛋白（50或稍多）, 以保证充足的必需氨基酸摄入。植物蛋白比例也不宜过低，适当选用豆类蛋白，可发挥其潜在的保护肾功能的作用。动物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，则CRF患者对LPD 的依从性较好。 植物蛋白和动物蛋白都有其各自的优缺点，有时两者是不能相互替代的。,23,必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)治疗,有适应症者，可以低蛋白（0.4-0.6gkg.d）饮食为基础同时补充适量(0.1-0.2gkg.d) 必需氨基酸(EAA)或和-酮酸（ - KA）。在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为3035 kcalkg.d 。,24,-KA制剂的主要成分,不含氮DL-异亮氨酸的-酮酸(KA) 67mg 钙盐L-亮氨酸的-KA 101mg 钙盐L-苯丙氨酸的-KA 68mg 钙盐L-缬氨酸的-KA 86mg 钙盐 DL-甲硫氨酸的-羟酸 59mg 钙盐 含氮L-赖氨酸（醋酸盐） 75mgL-苏氨酸 53mgL-色氨酸 23mgL-组氨酸 38mgL-酪氨酸 30mg总剂量 600mg总氮量 36mg； 总钙量 50mg,25,-酮酸(-KA)的优越性,含氮低省氮作用：优于普通必需氨基酸(EAA） 有利于BUN 下降和蛋白合成纠正体内-酮酸的不足有利于提高EAA水平对蛋白合成有刺激作用含钙（ -KA和-HA均为钙盐） 有利于纠正低钙血症， 有利于纠正高磷血症， 有利于防治轻-中度甲旁亢,26,+2,+1,0,-1,-2,1,2,3,4,5,6,平均值,所有的必需氨基酸(无PHE),氮平衡(Gn/day),给于各种氨基酸的不含氮的类似物和必需氨基酸：氮平衡研究,KA-EAA制剂的氮平衡（5-7天期间）,（n=9）,27,-1.0,+3.0,+2.0,+1.0,0,能量摄入(kacal/kg/day),氮平衡(g/d),y = 0.037-0.67r = 0.682p0.025,15,25,35,45,28,LPD-酮酸治疗对血清钙、磷和PTH水平的作用,治疗前 LPD + - KA 治疗12周iPTH (ng/ml) 366 79 238 44* Ca (mmol/l) 2.00.3 2.3 0.3* P (mmol/l) 1.810.8 1.26 0.26* AKP (IU/l) 16962 107 34*,与治疗前比较，*P0.05，*P3年,44,I/SCr,时间（年）,酮酸治疗,慢性肾小球肾炎,45,20,15,10,5,0,15,10,5,0,5,10,15,对照阶段,必需氨基酸和酮酸饮食,肌酐清除率, ml/min,月,CGN,CPN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CPN,CPN,CPN,46,美国NIH肾病饮食治疗研究 MDRD Study -Levey,et al.AJKD,1996,In Patients with GFR 25ml/min: LPD可使CRF进展减慢10The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).,47,CRF营养状况监测与评估,物理检查： 病史（包括饮食史）查体：体重, 面容, 肱三头肌皮肤皱折厚度, 实际干体重/理想干体重体质指数(BMI) 体重身高(m)常用生化指标：血清白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白；补体、兔疫球蛋白 尿素氮生成率(UNA) 总氮排出率蛋白相当量(nPNA ) 蛋白分解率(PCR)：参考血清生化：.血清生化：K、P、BUN、Scr、UA、胆固醇、甘油三脂,48,CRF营养状况监测与评估,”炎症标志”： CRP，1酸性糖蛋白，amyloid A (淀粉样蛋白A)“可选择”生化指标(一般只作为研究时应用) 血清氨基酸谱，血清L肉碱,血清IGF-1 肌肉的氨基酸谱、碱溶蛋白/DNA、组织蛋白酶D等人体成分的特殊检测方法 生物电阻抗法；双能X线吸收（DEXA）法； 磁共振（NMR）；中子激活分析,49,蛋白摄入量的估计Estimation