糖尿病的个体化管理

糖尿病患者的个体化血糖管理,弋矶山医院张安素,内容提要,糖尿病血糖管理的重要性,糖尿病血糖管理的个体化,更好的血糖控制需要个体化策略,血糖控制目标的个体化,血糖控制治疗的个体化,内容提要,糖尿病血糖管理的重要性,糖尿病血糖管理的个体化,更好的血糖控制需要个体化策略,血糖控制目标的个体化,血糖控制治疗的个体化,糖尿病治疗是系统的管理过程,糖尿病是一种慢性终身性疾病，其治疗是一项长期并随病程的进展需要不断调整的管理过程 ，包括：根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案糖尿病教育帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗糖尿病患者相关数据的系统管理,中国成为全球糖尿病第一大国,最新数据显示，中国已经取代印度，成为全球糖尿病第一大国，拥有9240万糖尿病患者及1亿4820万糖尿病前期患者,Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,中国糖尿病现状：三高三低,发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低,UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412,UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险降低,14%,21%,14%,12%,37%,43%,2型糖尿病患者无微血管并发症医疗费用减少,2型糖尿病合并微血管并发症患者医疗费用- $14,414/年 2型糖尿病无微血管并发症患者医疗费用- $8,606/年,Pelletier M et al. Pharmacoeconomics 27:479-490, 2009,2型糖尿病患者如果可以预防微血管并发症的发生 医疗费用可减少 the cost,小结,糖尿病血糖管理重要且迫切中国糖尿病发病率与中国经济一样快速发展，已经成为糖尿病第一大国糖尿病将为国、家及个人带来沉重的医疗负担解决办法： 提倡良好的生活方式防病 提高糖尿病血糖管理水平防残,内容提要,糖尿病血糖管理的重要性,糖尿病血糖管理的个体化,更好的血糖控制需要个体化策略,血糖控制目标的个体化,血糖控制治疗的个体化,控糖策略需要面对个体差异,Nathan DM. 2009 EASD OP.,2型糖尿病治疗的个体化策略,患者个体差异致病病因个体化人口学特征病理生理学差异 （不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷）基因学差异 在个体的胎儿期、成长、成熟和衰老的关键时间窗内，易感等位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性是2型糖尿病发病机制中主要决定因素,Nathan DM . 2009 EASD OP.,个体化诊疗现代医学的发展方向,Adapted from Ji Linong NNDU Feb. 2010,* 个体化医疗 : 根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务,糖尿病领域的个体化医疗,血糖控制目标的个体化设定个体化的治疗策略的选择,降糖领域最大的困惑：降糖干预不能获得预期的临床收益？,Matthias Meier,et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5 859871,*SI：磺脲-胰岛素组 M：二甲双胍组,Post hoc亚组分析强化治疗效果与糖尿病病程的关系20年 心血管事件风险 增加（强化组增加2倍）,Duckworth W., et al., VADT update, 69 ADA. OP 2009.,VADT -2009 ADA,强化治疗增加重度低血糖发生率,重度低血糖发生率（%/年）,强化组,常规组,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,ACCORD,ADVANCE,VADT,2.1%/年,0.3%/年,2.4%/年,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59Duckworth W. et al. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,血糖与心肌梗死患者死亡率的“J”形关系,0.20.10,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027.,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7mmol/L,3.9mmol/L,ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亚组分析,从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征:年轻较短的糖尿病病程无心血管疾病等并发症或伴发症,对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始,血糖控制的个体化治疗依据,提高血糖管理水平个体化治疗策略至关重要,Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA 2009.OP.,强化降糖治疗降低微血管并发症的发生风险降低大血管并发症的发生风险？新诊断，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益年龄大，病程长，合并症多 患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVANCE 、VADT）甚至有害（ACCORD)。,个体化治疗是“有效性”与“安全性”的完美平衡,个体化治疗,安全性（低血糖）,有效性（HbA1c，PPG，FPG）,内容提要,糖尿病血糖管理的重要性,糖尿病血糖管理的个体化,更好的血糖控制需要个体化策略,血糖控制目标的个体化,血糖控制治疗的个体化,控制目标的个体化（2010 ADA）,2010年ADA临床指南,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,1 更严格的血糖控制,适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病控制目标：A1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低,2 更宽松的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比A1C 9.0%,胰岛素其他药,2-3 mos*,2-3 mos*,2-3 mos*,2-3 mos*,2-3 mos*,没有用过药,正在接受治疗,有症状,无症状,AACE/ACE Consensus Statement. Endocr Pract. 2009;15: 540-559.,胰岛素其他药,生活方式干预,A1C 目标 6.5%*,AACE/ACE （2009）糖尿病血糖控制用药调整方案,复诊糖尿病患者的管理方案,糖尿病治疗方案的评估和调整对新诊断的糖尿病患者的继续评估 (初诊记录)长期患糖尿病者的常规评估 (随诊记录)根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症的治疗,该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧,对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿酮的监测及意义更多口服药物和胰岛素知识糖尿病急慢性并发症的防治，血管病变危险因子的排查足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期间的对策与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用,糖尿病特殊人群的治疗,儿童糖尿病的血糖控制治疗（ADA）,Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,妊娠期间糖尿病患者的血糖控制,良好的妊娠期血糖控制是减少母亲及胎儿并发症、改善围生儿结局的有效手段在良好的血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生，重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响现代的观点认为，几乎所有原来单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素在计划妊娠前6周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达标,王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-4,老年患者更易发生重度低血糖,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,感知低血糖症状,重度低血糖,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且重度低血糖的阈值高于年轻人,Diabe