肝脏核医学

消化系统,温州医学院核医学教研室,要 点,肝胆动态显像的原理、显像剂、适应症、临床应用。肝血池显像的原理、适应症、临床应用。了解肝胶体显像,第一节 肝胶体显像,一、原理 静脉注入的放射性胶体颗粒约90%颗粒被肝脏单核吞噬细胞（库普弗细胞Kupffers cell）吞噬而使肝实质显影。10%的显像剂被脾脏(spl een)和骨髓(bone marrow)等人体其他部位的单核-吞噬细胞系统所摄取。 肝脏发生局灶性或弥漫性病变时，单核-吞噬细胞缺少或吞噬能力减低，肝实质影像呈现为放射性缺损或稀疏，同时进入脾脏和骨髓的放射性胶体颗粒增多而使脾脏和骨髓的显像明显。,中央静脉,细胞索,血窦,门静脉,小叶下静脉,二、方法 (一) 常用的显像剂 1、99mTc-植酸盐 2、99mTc-硫胶体 （二）显像方法 略,三、图像分析 肝脏的位置、大小和形态基本与肝脏大体解剖类似。内部的放射性分布基本均匀，由于左叶较薄，显影稍稀疏。脾脏显影可低于肝脏，脊柱基本不显影。,四、异常影像 位置、大小、形态异常、放射性分布异常（局限性稀疏或缺损、弥漫性稀疏或缺损、局限性浓聚）及肝脏外放射性增高。,结肠癌肝转移,转移性肝癌,左图 肝内左右两叶多发性的局限性结节性的放射性缺损区，化疗前。右图 化疗后4个月，明显好转。,A 肝功能下降，两肺摄取增多，骨髓显影。B 治疗后，肝功能恢复正常，两肺及骨髓已不摄取99mTc-硫胶体，肝显像正常。,五、适应证 1、肝脏大小、位置、形态的评估。 2、肝库普弗细胞（Kupffers cell）功能评价。 3、肝内占位性病变的部位、大小和累及范围的诊 断。 4、上腹部肿块的鉴别诊断，了解腹部肿块与肝脏 的关系。 5、评估术前手术切除范围及术后肝脏残留功能。 6、肝脏弥漫性病变的病情评估和随访。,第二节 肝血流灌注和肝血池显像,一、原理 当静脉“弹丸”式注射显像剂后，在腹主动脉、脾脏和肾血管床显影时，肝脏几乎不显影，待68s后，大量显像剂经门静脉进入肝脏后，在静脉期才见肝脏区域放射性明显增高，称为肝血流灌注显像。 静脉注射不透过毛细血管的显像剂，待其在血循环中分布平衡后（灌注像后），肝血池内放射性分布明显高于邻近组织而清晰显像，称为肝血池显像。,二、显像剂和方法 （一）显像剂：显像剂常为99mTc-RBC （二）显像方法 静脉注射焦磷酸盐（PYP）溶液（内含氯化亚锡1mg）30min后，肘静脉“弹丸” 式注射高锝酸盐（99mTcO4-）7401110MBq（2030mCi）即以1帧/2s的速度拍30帧，即为肝血流灌注影像。30min后进行肝区平面或断层显像即为肝血池显像。,三、图像分析（一）正常影像 当左心显影后约24s，腹主动脉开始显影，脾、双肾也显影，此阶段称肝血流灌注动脉相，肝区放射性相对较少而显影不明显。腹主动脉显影后1218s称为门静脉相，肝脏影像逐渐显示清晰。30min或更长时间后，99mTc-RBC在循环血液中充分混合，达到平衡状态称为肝血池相。,正常肝血流灌注,肝血池显像,（二）异常影像 1、肝血流灌注动脉相血流增加 2、肝血池相（无填充、填充、过度填充）,A期显像剂浓聚,显像剂填充,放射性缺损,A期显像剂低灌注,显像剂过度填充,放射性缺损,放射性缺损,放射性缺损,放射性缺损,四、适应证 1、肝血管瘤的诊断（特异性近于100）。 2、评估肝内占位性病变的血流灌注状态。 3、肝脏的血流灌注评价，如肝血流量测定，肝 动脉、门静脉血流比的测定等。,五、临床应用（一）鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变。（二）了解肝脏或肝内局部病变的肝动脉血供和门静脉血供。 正常肝脏的血液供应约75%来自门静脉，25%来自肝动脉；肝癌、肝转移瘤的血供主要来自肝动脉。,平面显像，注射显像剂后即刻显像，见右叶上外侧放射性缺损。注射显像剂后60min延迟显像，相同位置见放射性“过度填充”,同一病人单探头SPECT胶体断层显像（冠状位），见相同位置一放射性缺损区；相同仪器肝血池断层显像，同一位置见一放射性浓聚影，表现为“过度填充”,CT示肝右叶巨大占位,99mTc-RBC血池显像示“不填充”,第三节 肝胆动态显像,一、原理 肝细胞自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而与胆汁一起经由胆道系统排泄至肠道，使胆道系统显影。,二、方法 （一）显像剂： 99mTc-乙酰苯胺亚氨二醋酸类化合物（ 99mTc-IDAs） 99mTc-EHIDA、 99mTc-DISIDA 99mTc-吡哆氨基类化合物（ 99mTc-PAA） 99mTc-PMT（吡哆-5-甲基色氨酸）,（二）显像剂药代动力学 显像剂在血液循环中与白蛋白结合并被运送至肝脏，在肝内与白蛋白分离后，这些示踪剂进入类似于胆红素的代谢途径，并受到胆红素的竞争抑制。 显像前提：肝细胞功能正常 显像剂积聚于胆囊及出现在肠道内的条件：胆道通畅,85%,15%,（三）显像方法 放射性核素肝胆显像的方法 病人准备 禁食412小时 镇静 采集方法 即刻、5、10、20、30、45、60min 胆囊不显影 90min 23h 某些病变 1824h延迟显像 介入试验 胆囊收缩素 观察胆囊收缩功能 吗啡 引起奥狄氏括约肌收缩 脂餐试验 观察胆囊收缩功能 苯巴比妥 诱导刺激肝微粒体酶胆 汁合成和分泌增加,三、图像分析（一）正常影像1、血流灌注相 自静脉注射后即刻至3045s左右。心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影，与肝血流灌注相相仿。2、肝实质相 注射后35min肝脏已清晰显影，并继续浓集放射性，1520min左右达高峰。以后肝影变淡。3、胆管排泄相 随着肝细胞将显像剂分泌入胆道，注射后5min胆管内即可出现放射性。逐次显现左右肝管、总肝管、胆总管和胆囊管、胆囊影像。胆囊一般在45min内显影。肝影变淡。4、肠道排泄相 显像剂进入肠道，肠道显影一般不迟于60min。此时肝影已经基本消失。,血流灌注相,肝实质相,胆管排泄相,肠道排泄相,(二)异常影像 主要表现为显影时间、显影顺序和显影部位异常，如胆囊不显影、肠道不显影、心影持续存在而肝胆显像淡以及放射性漏入腹腔或反流入胃等。,四、适应证 诊断急性胆囊炎,鉴别诊断慢性胆囊炎。 鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积（阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸）。 先天性胆道闭锁和婴儿肝炎综合症的诊断和疗效观察。 诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常。 肝胆系统手术如肝移植、胆道肠道吻合术等手术后的疗效观察和随访。 肝细胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的诊断。 肝胆功能的辅助评价。 诊断十二指肠胃反流。 异位胆囊的确定。,五、临床应用（一）诊断急性胆囊炎：肝脏摄取良好，肝肠通过时间正常，但胆囊持续不显影（4h），可确诊急性胆囊炎。,急性胆囊炎吗啡试验,慢性胆囊炎胆囊显影延迟,（二）黄疸的鉴别,高位胆总管阻塞，梗阻性黄疸,肝细胞性黄疸,（四）新生儿胆道疾病的鉴别诊断（苯巴比妥试验） 新生儿黄疸多见于先天性胆道闭锁和肝炎。胆道闭锁患儿在出生后60天内是手术治疗的最佳时机。及时诊治的关键在于与肝炎等的鉴别。（五）肝胆术后的评价 术后有无胆道闭塞；胆道、肠道吻合口是否通畅 ；有无胆漏等。,术后狭窄-胆总管部分梗阻,胃内胆汁反流,术后胆漏,练 习,1、肝血管瘤肝血池显像的典型表现为血管瘤处放射性较周围肝组织( ) A、增高 B、相似 C、稍低 D、减低 E、明显减低2、异位胃黏膜显像,其显像剂是( ) A、99mTc-胶体 B、99mTc-RBC C、99mTc-IDA D、99mTc-DTPA E、99mTcO4-,A,E,3、放射性核素肝胆显像,诊断急性胆囊炎的条件是( ) A、肠道1 h 内没有放射性 B、肝影持续不消退 C、肝胆管呈现胆道树结构 D、胆囊持续不显影 E、肝脏摄取显像剂量低4、肝脏的血液供应,主要来自( ) A、肝动脉 B、肝静脉 C、肝小叶中央静脉 D、门静脉 E、肠系膜上动脉,D,D,5、99mTc-RBC胃肠道出血显像的主要目的是 ( ),A. 出血原因诊断 B 出血定位C 测定出血量 D 判断预后E 制止出血 6、肝胆动态显像过程中进食脂肪餐的目的是( )A.防止泌尿系统显影 B改善影像质量C了解胆囊收缩功能 D黄疸的鉴别诊断 E防止心肌显影,B,C,7、肝细胞性黄疸病人作肝胆显像，一般不可能出现的是（ ） A 心前区放射性增高 B 肝显影差C 肾脏排泄增加 D 肝胆管系统显影不佳E 肠道持续无放射性8、肝海绵状血管瘤的典型影像特征是（ ）A肝血池显像呈部分充填 B肝血池显像未见充填C肝血池显像呈过度充填 D肝胶体显像呈局限性放射性浓聚影 E99mTc-PMT延迟显像呈“热区”,E,C,9、先天性胆道闭锁的肝胆动态影像特征是（ ）A肝影出现及消退延迟 B肠道内放射性延迟出现C胆囊显影时相后延 D肠道内始终不出现放射性 E肝显影差10、儿童不明原因的胃肠道出血病因诊断，首选的消化道显像方法是（ ）A、99mTc-RBC胃肠道出血显像 B、51Cr-RBC胃肠道出血显像C、 异位胃粘膜显像 D、 肠胃返流显像E、 99mTc-植酸钠胃肠道出血显像,D,C,11、99mTc-EHIDA进行肝胆显像时主要利用下述哪种机理（ ）A、病变部位毛细血管渗透性增加 B、肝多角细胞摄取C、库普弗细胞吞噬作用 D、病灶区血供丰E、 放射免疫反应