呕血临床诊断与思维

,呕血临床诊断与思维,吴国伟开化县中医院2015-1-15, 浙江，衢州,主要内容,概述呕血病人诊断治疗经过,概述,疾病的诊断和侦查悬案一样，蕴涵复杂的思维过程，是从感性认识上升到理性认识的过程。由于每个人个体的差异，人患病后的表现是不尽相同的，有些病情表现特别复杂、特殊或是隐蔽，给诊断带来困难。这就需要医生不断的思考，周密的观察，反复的推敲。,同是一种表现，却是另一种疾病。这就是疾病的复杂性，同样也决定临床医师思维有别于其他能工巧匠。在扑朔迷离的乱象中，查找线索，真的是大海捞针，这无疑对医务工作者是一个挑战。这就要求医生不断学习，不断总结，不断提高。,主要内容,概述呕血病人诊断治疗经过,、主诉,呕血1天。患者，男性，43岁，于2009年3月24日入急诊室。,二、病史询问,(一）初步诊断思路及问诊目的呕血是消化科急症，处理不当可能会导致病情延误，轻者出现失血性休克和误吸，重者则危及生命。因此问诊需要首先突出与治疗有关的要点，最初应简明扼要，为及时检查治疗提供依据，在病情控制及生命征稳定的情况下再进行详细的问诊和体格检查。所谓-先开枪后瞄准,(二）问诊主要内容及目的,1、是不是消化道来源的呕血 呼吸道出血（咯血）和口腔、鼻腔出血也可表现为类似呕血表现。咯血者多有基础肺、心疾病史，如肺结核、支气管扩张、肺癌、心衰、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。咯血的特点为咳出，血液呈鲜红色，或痰中带血或有气泡和痰液，常呈碱性。 呕血者多有消化道病史和症状，呕血可呈咖啡色、暗红色，可混有食物，呈酸性。,诊断与鉴别诊断,出血病因和 部位的诊断,假性黑便,假性呕血,呕血与咯血的鉴别,2、上、中或下出血部位的定位,呕血时出血部位应在空肠屈氏韧带以上。食管少量急性出血即可呕鲜血。短时间内胃内积血超过250ml就会出现呕鲜血。假如出血后血液在胃内潴留时间较久，在胃酸作用下，血红蛋白就会变成酸性血红蛋白而呈现咖啡色,呕血病因分类,3、重不重出血的严重程度的评估,包括出血量的估计和是否存在周围循环衰竭的临床表现。出血量的估计：成人出血510ml/d粪便潜血试验出现阳性，出血量50100ml/d可出现黑粪，胃内储积血量在250300ml可引起呕血，出血量超过400500ml，可出现全身症状。 短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。HGB每下降lg，失血量约为400ml。 但在出血早期可能有血液浓缩导致HGB下降程度与失血量不成比例的可能。,周围循环衰竭的临床表现：,轻度患者可有头晕，血压脉搏基本无变化，患者失血量 500ml。中度患者出现门渴、心慌、烦躁、尿少症状，甚至可以一过性晕厥，血压稍有下降，脉搏 100/min左右，失血5001000ml重度患者四肢湿冷，脉搏细速，神志改变，无尿或少尿，收缩 压 120/min，失血量 1000ml,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250500ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率,急性呕血病情程度分级,Rockall再出血和死亡危险性评分系统,积分5者为高危，34分为中危，02分为低危,注：* 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分,4、出不出-判断其是否还有活动性出血或再出血,以下特征提示仍有活动性出血或再出血：反复呕血或胃管引流出新鲜血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够 的情况下，血尿素氮持续或再次增高；血化验检查提示有血小板减少、血白细胞增多、凝血机制异常。,出血是否停止,继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,5、为什么病因评估,有慢性肝炎或长期饮酒病史、伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲 张、脾大、腹水等体征时，出现呕血、黑便，多为食管静脉曲张出血;有长期规律性上腹痛、胃灼 热或者荷消化性溃疡史患者，在饮食不当、精神紧张疲劳、服用非甾体类抗炎药（NSAIDs)等诱因下出血，出血后疼痛缓解，多为消化道溃疡出血；,呕血前有饮酒后剧烈呕吐史，要考虑贲门黏 膜撕裂综合征（Malkry-Weiss Tear)；有服用NSAIDs、肾上腺皮质激素类药物史或有严重创伤、 烧伤、感染、手术病史时，应首先考虑应激性溃疡和（或）急性胃黏膜病变出血；中老年、慢性持续性便潜血（+)伴缺铁性贫血、纳差、消痩时应考虑胃癌。,6、基础疾病危险评估,年龄超过70岁及合并有其他疾病（如恶性肿瘤、肝衰竭、冠 心病、肾衰竭）的患者属于高危人群，死亡风险高，需要特殊监护，并及时向家属交待病情。另 外患者是否存在肝病史的询问非常重要，由于静脉曲张出血和非静脉曲张出血的治疗方案存 在一定差异，比如是否使用三腔二囊管、内镜下硬化剂治疗等。,生命指征评估,病情和预后评估,活动性出血的判断,治疗,失血量 评 估,7、是否接受过内镜检查,内镜检查是本类疾病诊断和鉴别沴断最重要的手段之一，了解 外院检查的结果对于明确诊断有重要参考价值。,8、入院前检查治疗情况及其效果,了解外院的血常规结果、输血及补液量可以协助判断 失血量，通过了解外院治疗反应能够帮助评价病情的轻重并决定下一步检查治疗方案，尤其要 了解重要的治疗措施如血管活性药物的使用、输血量、是否应用三腔二囊管和内镜下止血措施等。,辅 助 检 查,实验室,放射及内镜,血常规血尿素氮隐血试验其他,X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜,(三）问诊结果及思维提示,患者长期大量饮酒20余年，2003年8月我院查体发现肝酶异常，B超考虑酒精性肝病，患 者未规律用药，仍继续饮酒。2008年4月间断出现双下肢水肿，腹胀、腹围增加，伴乏力、纳 差。,2009年2月9日因黄疸于我院住院治疗，住院期间查：血常规:WBC 2. 01xl09/L,HGB 100g/L，PLT 70 x 109/L；肝肾功能：TBil (总胆红素）464.0umol/L，DBil 301. 5umol/L, ALT 53U/L，Alb 22g/L；血氨 97. 7mol/L；凝血功能：PT 30 秒，APTT 52. 4 秒；AFP (甲胎蛋白) 5(Vg/L;腹部增强CT:肝硬化，脾大、腹水；肝左叶不规则低密度影。胃镜示食管静脉曲张（重度），门静脉高压胃病，幽门螺杆菌快速尿素酶试验（Hp-RUT) ( -) 予患者间断放腹水、利尿、 输血浆、补充白蛋白、保肝退黄等治疗，症状缓解。,3天前患者进食苏打饼干，后出现间断黑便。昨日夜间突发呕血，为鲜血含暗红色血块， 第一次约8001000ml，之后患者意识不清、晕倒在地，20分钟后醒来又呕鲜血200ml左右。 送至我院急诊。,思维提示：,酒精性肝硬化诊断明确，肝功能为失代偿期，存在门静脉高压症，腹水，脾大及 德功能亢进，内镜证实有重度食管静脉曲张。呕血是典型的上消化道出血症状。此次反复呕血，出血量1000ml，提示为上消化道 大出血，病情危重。结合其呕血前曾进硬质食物和肝硬化病史，食管静脉曲张破裂出血可 能性最大。,鉴别诊断方面，患者家属否认患者呕血前有剧烈呕吐史，贲门黏膜撕裂综合征 (Maliory-Weiss Tear)不考虑。溃疡病、急性胃黏膜病变和胃癌从病史上均无支持点，必要时可通过内镜除外。即使患者明确有食管静脉曲张，仍要考虑到有无肝硬化合并消化性溃疡累及血管造成大出血的可能。,三、体格检查,当患者神志欠清或者难以询问到准确病史时，体格检查是首要而可靠的信息来源，比如提示肝硬化的肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、腹水、腹壁静脉曲张等。而当患者病情危重时，简单的病史 询问与体格检查可以同时进行以免延误抢救时机。,(一）重点检查内容和目的,为了充分估计失血量、评价血流动力学，查体重点是生命体征，尤其是血压（急性出血患 者一定要询问平时血压）、心率、心律（房颤患者的心律不齐可能干扰心率的测量，要注意）。同时也包括患者的意识（注意鉴别休克和肝性脑病）、皮肤干燥度、贫血程度、肠鸣音等。,患者呕血后要警惕有无误吸导致的吸入性肺炎、肺不张，查体可发现肺部叩诊呈浊音，听 诊闻及罗音，呼吸音减低乃至消失。注意皮肤黏膜瘀斑出现速度和面积、牙龈出血程度，判断其循环情况、出凝血功能。,终末期肝病患者病情恶化常有多种诱因，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应 重点注意腹部体征，尤其是压痛、反跳痛、肌紧张和肠鸣音，注意有无自发性腹膜炎、急腹症等。肝硬化肝功能失代偿的患者在消化道大出血以后经常会诱发肝性脑病，还应注意亚临床肝性脑病的可能，要检查患者的意识状态，包括思维、反应、情感、计算及定向力等方面。,(二）体格检查结果及思维提示,T 37.5，R 18 次/分，P 110 次/分，BP 50/36mmHg(患者平时 BP 100/70mmHg) 。 慢性病容，中度贫血貌，反应迟钝，语速慢，计算力、定向力可。四肢湿冷，全身皮肤黄染，无明显出血点。肩、颈、胸部可见散在蜘蛛痣，可见肝掌，双侧乳腺发育，乳头内陷。心律齐，双肺呼吸音对 称，未闻及啰音。腹膨隆，腹围103cm，腹壁张力不高，肝、脾触诊不满意，肝脾区叩痛（+)，移 动性浊音（+)，肠鸣音活跃，双下肢有重度可凹性水肿。,思维提示：,血压下降，心率加快，四肢湿冷，均为典型的循环衰竭表现，患者存在失血性休克，评估属于重度失血，应该尽早行循环复苏治疗。体格检查结果进一步支持肝硬化、肝 功能失代偿、门静脉高压症的诊断，没有发现肺炎和肺不张。意识状态的变化提示可能有 早期肝性脑病的可能，需要进一步检查明确并及时给予相应治疗。,四、实验室和影像学检査,(一）初步检查内容及目的1、便常规和便潜血了解大便性状，镜检是否有红细胞、白细胞，潜血有无阳性。2. 血常规及网织红细胞血红蛋白的水平有助于评估失血量，并鉴别其他原因导致的贫 血。检测血红蛋白及网织红细胞的变化可以反映治疗的效果和有无再出血。白细胞与血小板 的降低程度可以反映出脾功能亢进的程度。白细胞的异常升高往往提示可能合并感染。,3. 肝肾功能、电解质了解是否存在基础肝肾疾病、有无急性肝功能损害加重、急性肾功 能衰竭及电解质紊乱等并发症，有助于评估病情严重程度。血肌酐正常而血尿素氮（BUN)的 反弹性升高提示再出血的可能。,4. 凝血功能是否存在凝血功能和凝血因子的异常。肝病患者的凝血功能反映的是肝 脏功能的变化。5. 血型、RH因子及感染相关指标可用于紧急配血。6. 腹部超声肝胆胰脾双肾，可以发现腹腔内各脏器的异常，如肝硬化，脾大、门脉增宽等表现，此外还可能发现合并症或并发症如腹水。7. CT除了具有较B超更为优异的腹腔内脏器评估能力，CT还可用于消化道出血的定 位。但因为CT需要搬动，对于生命体征不稳定的消化道出血患者需要谨慎。8. 内镜检查为消化道出血定位、定性诊断必须。生命体征平稳后应尽快进行，以明确 诊断并有助于治疗。,(二）检查结果及思维提示,1、 便常规和便潜血黑色糊状便，潜血（+)。2. 血常规WBC 12. 50x109/L,N 0. 82，HGB 76g/L;FLT 90x109/Lo3. 肝肾功能和电解质 肝功能：TBil14. 3xmol/L, ALT 95U/L, Alb 25g/L，肾功能：Cr 18IjjLmol/L,BUN 15. 24mmol/L。电解质正常。4. 凝血功能PT 15. 9 秒，APTT 28. 7 秒;INR 1. 31 ；FBG 0. 97g/L。5. 腹部超声肝脏缩小，肝脏弥漫性病变，符合肝硬化。门脉增宽，脾大，腹水。6. 内镜急诊胃镜显示重度食管胃底静脉曲张，可见红色征。,思维提示：,食管胃底静脉曲张导致消化道出血诊断明确，目前失血量1200m(呕血量约 1200ml，H:GB较平时下降3g/L，再考虑血液浓缩的可能）。内镜下未见活动性出血，但红 色征（+)提示近期内还有再出血的风险。肝功能方面：胆红素、白蛋白水平、腹水、凝血功能，按ChiM-Pngh分级，其肝功能分级当属C级，死亡率较高。该患者白细胞明显升高，原因可能包括：血液浓缩；感染，可以在充分补液情况下监测其变化趋势但通常情况 下应首先考虑感染并可以早期使用抗生素。,五、治疗方案及理由,(一）方案1. 循环复苏并检测生命体征开放深静脉插管，补液、输血4U，保持循环稳定。2. 止血生长抑素静脉泵入，补充凝血因子或新鲜血浆400ml。4. 抑酸质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。5. 保守治疗无效，患者反复呕血时予以三腔二囊管压迫止血。6. 抗生素治疗头孢曲松2g，每日一次，静脉滴注。监测体温及白细胞变化。7. 病情平稳后内镜检查，帮助诊断并进行相关治疗，以预防再次出血。原发病治疗慎用肝脏损害药物，间断放腹水、利尿，补充血浆和白蛋白，加用保护肝 脏并帮助胆红素排泌的药物等。可以加用乳果糖或者白醋灌肠以促进肠道内积存毒物如陈旧 血的排出，以利于肝性脑病的防治。,(二）治疗理由,1. 综合治疗对中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。,一 般 处 置,卧床，活动性出血期间暂禁食,1,有意识障碍和排尿困难者需留置尿管,5,治 疗 要 点,补充血容量,防治并发症,急性上消化道出血急诊救治流程,(1)恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液输血。应尽早恢复血容量，根据出血程度 确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g/L以上。需要 强调的是，对于曲张静脉破裂出血患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液都可能导致继 续或重新出血。避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重水钠潴留导致腹水及水肿恶化。必要时应及时补充血浆、血小板等纠正凝血功能障碍。血容量充足的指征：收缩压90 120mmHg。脉搏40m3/h、血Na+50%。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可 增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的选择。,六、治疗效果及思维提示,患者入院后予以充分补液，股静脉置管，输入红细胞4U、血浆400mi，并加用生长抑素、抑 酸、止血、补液、抗感染等治疗，仍间断有呕血，先后3次，每次量约50ml，伴有血压下降，遂予 以三腔二囊管置入，之后未再呕血，后曾解出2次柏油样黑便，共约500ml。复查BP 100 120/5060mmHg，ffii 100120次/分，血常规血红蛋白维持于7077g/L，尿量约1000ml/d。 人院第3天（活动性出血停止48小时）后拔除三腔二囊管。,入院第5天患者出现发热、寒战，Tmax 38. 9C ,胸片未见异常，诊断性腹穿检查腹水常规 正常。抽取外周血和导管血培养，6小时血培养及药敏结果回报：鲍曼不动杆菌，药敏：头孢哌 酮/舒巴坦191、亚胺培南151、阿米卡星18S，余均耐药。考虑导管相关性感染不能除夕卜，拔除 股静脉插管，改为颈静脉置管。换用亚胺培南-西司他汀钠（泰能）（0.5g，l次/6h)以及阿米卡 星(0.4g，l次/日）治疗，并予以患者人血丙种球蛋白（lVIG)(10gx3d)辅助治疗。患者体温逐 渐恢复正常。,入院第10天行胃镜检查，镜下见食管静脉重度曲张，可见红色征，内镜下予以硬化剂注射 治疗。此后患者病情平稳，未再呕血、黑便，硬化剂治疗4次后复查胃镜见食管静脉曲张程度 明显减轻，病情平稳出院，门诊随诊。,思维提示：呕血患者的治疗前提是区分静脉曲张出血和非静脉曲张出血，这两种呕血治 疗方案有一定的区别，本患者经给予积极降低门静脉压力、三腔二囊管压迫止血、以及内 镜下硬化剂治疗后，治疗反应较好。,七、对本病例的思考,食管静脉曲张出血是消化科的常见急症，与其他非静脉曲张的消化道出血不同的是，来势凶猛，并发症多，再出血率高，预后不良，对本例患者的诊治我们总结经验如下：,1.要重点突出,问诊和体检、辅助检查方面围绕着：“是不是、上或下、重不重、出不出、为什么”这5方面，一般就能抓住重点。治疗方面:纠正低血容量性休克、止血足中、大量消化道 出血的首要治疗。假如药物止血疗效不佳，应该针对患者的病情和医院的医疗条件做出最有 效的个体化选择，如内镜下止血、气囊压迫、介入和手术等。本例中，当患者活动性大出血、生命体征不平稳、不具备内镜检查条件时，三腔二囊管也是一种有效止血措施。,值得注