肝功能检查的意义

肝脏生化试验分析及常用护肝药,华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科 叶进,定义,肝脏生化试验(liver biochemical tests， LBT；俗称肝功能试验)是判断有无肝损害、 评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断 治疗效果和预后的重要方法,肝脏生化试验分析,肝细胞损伤的酶学,胆管损伤的酶学,肝细胞合成功能指标,肝细胞损伤的酶学,丙氨酸氨基转移酶(ALT)天门冬氨酸氨基转移酶(AST),丙氨酸氨基转移酶 (ALT),ALT 广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量 最多，其次为心肌、脑和肾组织中。组织中 ALT 位于胞浆，其肝内浓度较血清高 3000 倍，是肝细胞损害的敏感指标,天门冬氨酸氨基转移酶(AST),AST 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼 肌和肾脏等组织中，存在于胞浆和线粒体 两个部位，线粒体型 AST 活性占肝脏 AST 总活性 80% 左右,氨基转移酶的临床意义,氨基转移酶水平高低与肝损害严重程度常常并不相关，但划分氨基转移酶升高程度有利于缩小病因鉴别诊断的范围正常情况下，血清 ALT 和 AST 的浓度低于 3040U/L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例，将 ALT ULN 定为 男 40 U/L、女 35 U/L,ALT 肝源性轻度（5*ULN）至中度（10*ULN）升高的可能病因,慢乙肝慢丙肝急性病毒性肝炎（A-E,EBV,CMV）脂肪性肝炎,血色病药物性/中毒性肝损害自身免疫性肝炎-1-抗胰蛋白酶缺陷肝窦状核变性,脂肪性肝炎酒精性肝损害肝硬化,AST肝源性轻度（5*ULN）至中度（10*ULN）升高的可能病因,AST非肝源性轻度（5*ULN）至中度（10*ULN）升高的可能病因,溶血肌病甲状腺疾病剧烈运动,氨基转移酶水平显著升高(15ULN)的可能病因,最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害在少数情况下，可见于自身免疫性活动性肝炎的急性恶化、慢性乙型肝炎活动、慢性乙型肝炎病毒感染者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP 综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等,血清转氨酶轻、中度升高的诊断流程,病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物、超声检查,肝外病因（如仅AST升高）,除外肝脏占位性或胆道病变,肝炎病毒标志物阴性,肝炎病毒血清标志物阳性,饮酒、用药史、肥胖、糖尿病、脂肪肝,戒酒停药控制血糖体重后3-6个月复查肝功,有,相关PCR检查,视病情，抗病毒治疗或观察,考虑少见肝脏疾病自身免疫性肝病、血色病、肝窦状核变性、乳糜泻、-1抗胰蛋白酶缺陷、甲状腺机能亢进症、肾上腺皮质功能减退症,无,异常,逐渐下降直至正常,观察,推荐意见,血清氨基转移酶活性升高是反映肝损害的敏感指标ALT 反映肝损害的灵敏度高于 AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清 ALT 和（或）AST 活性升高,胆管损伤的酶学,血清碱性磷酸酶和 -谷氨酰转移酶,血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP),主要来自肝脏和骨骼，、也可来源于胎盘、肠 道或肾脏血清碱性磷酸酶明显升高提示肝胆疾病,-谷氨酰转移酶(-glutanmytransferase,GGT),分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上血清 GGT 升高主要见于肝胆胰疾病GGT 的临床价值在于它有助于判断高碱性磷酸酶的组织来源，因为 GGT活性在骨病时并不升高血清 GGT水平升高也见酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性 阻塞性肺病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态,推荐意见,排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清 ALP 明显升高提示肝胆疾病 GGT 和ALP 同时显著升高，特别有助于证明 ALP升高来源于肝胆疾病。 血清 ALP 明显升高对肝病诊断价值主要在于帮助识别胆汁淤积相关疾病，血清 ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病,ALP异常,E. JENNY. HEPATOLOGY， 2000 ，31（4）：1005-1013,ALP异常,证实ALP肝源性,E. JENNY. HEPATOLOGY， 2000 ，31（4）：1005-1013,GGT/TBil、DB异常,病毒、药物性肝炎,B超检查,E. JENNY. HEPATOLOGY， 2000 ，31（4）：1005-1013,肝外梗阻,ALP异常,证实ALP肝源性,证实ALP肝源性,GGT/TBil、DB异常,病毒、药物性肝炎,B超检查,胆管扩张,E. JENNY. HEPATOLOGY， 2000 ，31（4）：1005-1013,胆管系统进一步检查,肝外梗阻,ALP异常,证实ALP肝源性,GGT/TBil、DB异常,病毒、药物性肝炎,B超检查,胆管扩张,E. JENNY. HEPATOLOGY， 2000 ，31（4）：1005-1013,胆管系统进一步检查,肝外梗阻,ALP异常,胆管正常,确诊PBC,AMA+ (1：40),+Ig,组织学分期,活检,AMA-,(ANA+),+Ig,组织学诊断,活检,AMA- PBC,血清胆红素,单纯性非结合胆红素升高病因,输血(溶血)无效红细胞生成分流性高胆红素血症大血肿的吸收新生儿黄疸Gilbert 综合征Crigler-Najjar综合征,结合胆红素升高病因,胆道梗阻肝炎肝硬化药物/毒素妊娠性肝内胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎,脓毒血症全胃肠外营养良性复发性胆汁淤积胆管消失综合征Dubin-Johnson 综合征Rotor 综合征,血清胆红素升高诊断程序,DBil升高,iDBil升高,ALP、ALT、AST异常,ALP、ALT、AST正常,ALP、ALT、AST正常,胆管扩张,胆管正常,超声检查或CT,Dubin-Johnson综合征,Rotors综合征,溶血、大血肿吸收、新生儿黄疸、Gilbert综合征,ERCP或MRCP,临床怀疑胆管病变，考虑MRCP或ERCP或肝活检,按ALT、AST、ALP升高处理评估服药情况、AMA、 肝活检,胆红素升高,肝脏合成功能,血清白蛋白和血浆凝血酶原时间,白蛋白(Albumin),肝脏是其唯一合成部位，低白蛋白血症通常反 映了肝损害严重和白蛋白合成减少常见于慢性肝病如肝硬化患者蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失 性肠病)蛋白质摄入减少(营养不良、 极低蛋白饮食)， 以及慢性感染和恶性肿瘤等,血浆凝血酶原时间(Prothrombin Time ，PT),可反映肝脏合成凝血因子的能力凝血酶原活动度(PTA) 可以作为凝血酶原时间测定 的实验室报告方式PTA正常为75-100%,40%为肝细胞坏死的肯定界限PT 超过正常对照 4 秒作为肝损害诊断和预后的截 断值,临床常用的治疗肝脏疾病药物,分类,降低肝酶药物降低胆酶药物降低胆红素药物保护和修复肝细胞膜药物促进肝细胞代谢药物阻止肝细胞坏死、促进肝细胞再生药物抗病毒和调节免疫药物降低血氨和调节氨基酸比例药物,降低肝酶药物,五味子制剂 联苯双酯滴丸、五味子酯胶囊、五灵丸、百赛诺甘草甜素类 强力宁、美能、甘力欣、天晴甘美,降低胆酶药物,肝内胆汁淤积熊去氧胆酸优思弗牛磺熊去氧胆酸滔罗特思美泰（腺苷蛋氨酸）首选淤胆型肝炎,降低胆红素药物,胆维他（茴三硫）加诺（托尼奈酸）菌桅黄，岩黄连等中成药,谷氨酸钠（钾）乙酰谷氨酰胺 雅博思门冬氨酸鸟氨酸