CRRT相关操作

CRRT的一般操作规程,一、概念二、原理三、方式四、适应症五、开始时机六、下机时机七、一般操作流程八、常见报警意义及解决方法,相关问题：,1.CRRT前必须准备好的通路为（ ）A 中心静脉 B CRRT导管 C 外周静脉导管 D动脉导管2.CRRT开始时机，PH（ ）为立即开机的其中一项A 7.1 B 7.2 C 7.4 D 7.03危重病人少尿的观察规定（ ）A 24小时400毫升 B 12小时200毫升 C 12小时100毫升 D12小时150毫升4、CVVH的应用原理是（ ）A对流 B 弥散 C 吸附 D以上都不是,一、概念,2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood Purification)更强调“连续性”和“净化”的重要。与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一。它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,二、CRRT的基本作用原理,半透膜是一张布满许多小孔的膜，其孔隙大小在一定的范围内，使膜两侧溶液中水分子和小分子的溶质通过膜孔进行交换，但大分子溶质不能通过。,原理一 弥散,溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。影响因素 溶质浓度梯度成正比 溶质分子大小成反比 膜的阻力 置换液（透析液）和血流速度-透析治疗,原理二 对流,液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称超滤，也叫对流。驱动力是膜两侧的静水压和渗透压所形成的梯度。-滤过治疗,原理三 吸附,指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与 溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。-血灌治疗,原 理,滤过对流基础上的溶质与水分清除（中大分子）透析弥散基础上的溶质清除（小分子）吸附炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和临床意义尚不明确，需进一步研究,三、CRRT治疗方式,SCUF缓慢连续超滤CAVH连续动静脉血液滤过CVVH连续静静脉血液滤过CAVHD连续动静脉血液透析CVVHD连续静静脉血液透析CAVHDF连续动静脉血液透析滤过CVVHDF连续静静脉血液透析滤过,CVVH,建立中心静脉通路应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环以对流的方式清除体内大中小分子物质（包括电解质）和水分根据原发病的治疗补充一部分置换液通过超滤以降低血中溶质的浓度以调空机体容量平衡。,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（前稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,CVVHD,溶质转运主要依赖于弥散透析液的流速为血流速的2倍有利于溶质的清除血流与透析的逆向流动清除效果好，同向其清除率减少10%,透析液,静脉端,滤出液,血滤器,血泵,透析液,CVVHD连接模式图,CVVHDF,CVVHDF也是在CVVH的基础发展而来的透析以弥补CVVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40%,静脉端,滤出液,血滤器,泵,CVVHDF模式图,置换液,透析液,SCUF,SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUF常用于顽固性水肿、难治性的心衰等,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF模式图,PE,血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量血浆或其他替代品的治疗方法,血浆或白蛋白,血浆分离器,血浆,PE模式图,血泵,HP,血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。 血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌流。对除草剂、杀虫剂效果亦很好，如：氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺等。,血泵,吸附柱或碳肾,HP模式图,四CRRT临床适应症,急性肾功能衰竭（复杂、严重的ARF，伴MODS的ARF）挤压综合症（Crush syndrome）溶血性尿毒症综合征(Hemolytic uremic syndrome)肾移植严重排异反应,四、CRRT临床适应症,肾病综合症无法控制的水肿、充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿、急性肺水肿、ARDS心脏体外循环手术防止水负荷、严重的低Na血症多种药物中毒、急性溶血、羊水栓塞毒蛇咬伤，蜂螯伤鱼胆中毒，毒蕈中毒,四CRRT临床适应症,败血症、严重感染SIRS重症出血性胰腺炎严重烧伤、复合创伤感染性休克重症病毒感染早期（毒血症时期） SARS多脏器功能衰竭,四、CRRT临床适应症,严重乳酸性中毒、严重低钠血症各种严重电解质紊乱、高热、中暑甲状腺危象、甲状旁腺危象酮中毒(Ketoacidosis)急慢性肝功能衰竭肝移植围手术期处理、肝肾综合症,五、开始时机,1、少尿，尿量少于200ml/12h2、无尿，尿量少于50ml/12h3、严重的代谢性酸中毒（PH7.1）4、氮质血症，（尿素氮浓度30mmol/l)5、高钾血症（大于6.5mmol/l)6、可疑尿毒症引起的多脏器并发症 （心包炎、脑病、神经病变）,五、开始时机,7、严重的钠失衡（血钠大于160或小于 115mmol/lL）8、高热、大于39.5度9、临床表现的明显的脏器水肿（特别是急性肺水肿）10、可滤过或透析的药物过量11、在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品,五、开始时机,临床符合其中一项，应开始CRRT治疗，符合其中两项应立即开始上机。,六、下机时机,尚缺乏大系列前瞻性临床研究Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct, 2002),肾功能恢复，尿量11.5L/d导致ARF诱因已纠正,CRRT 暂时终止24hr 中心静脉插管保留,BUN稳定尿量稳定或增加,尿量下降BUN增加,拔除中心静脉插管,恢复CRRT, 直至ARF缓解,七、操作准备,护士准备：着装整洁，洗手、戴口罩 病人准备：清醒病人交流、解释取得合作 用物准备：血管通路、CRRT机器、滤器、 管路、置换液或透析液、抗凝剂 、三通、 无菌剪刀、 治疗巾、注射器、生理盐水、 消毒棉签、血管钳,操作准备,管道准备：配合医生行深静脉穿 刺，建立通路并妥善固定。 液体准备：严格按照医嘱配置置 换液。,七、操作流程,仪器准备及上下机1检查CRRT机器是否完整，各种盖子是否关闭，无管路连接2、插上电源并打开 3、系统自检4、选择治疗模式 5、机器各种设备自检6、自检完成后开始连接管路,操作,7、确定管路连接正确后开始预冲8、预冲结束设置参数（医生设置） 9、连接病人进入治疗10、治疗结束 11、断开连接、回血12、关闭电源 13、整理床单位、处理废物,终末评价,操作熟练、正确， 尊重关心爱护病人无菌观念强，用物、污物处置恰当,八、常见机器报警及其原因,机器报警分两种：,一种报警仅引起液体泵的停止而血泵继续运转；另一种报警会引起血泵及液体泵的停止。前者导致治疗的中断，而后者则导致体外循环的中断。因此报警须及时处理，特别是后一种报警，否则会加重体外循环的凝血。首先，必须分辨报警的真假，其次要分析引起报警的原因，再者是去除故障。有的报警为机械故障，需专业维修人员才能处理,空气报警,主要由于碳酸氢钠滴空、静脉壶太低管路安装不妥，各连接处不紧密静脉壶液面过低、滤网漂浮静脉壶内有气泡或杂质血流量不足静脉壶表面不光洁,及时更换碳酸氢钠检查管路安装及各连接处调整液面或更换管路用注射器抽去气泡或更换管路检查血管通路，监测血压用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路,动脉压力报警,动脉压过低：血流量不足患者低血容量状态检查血管通路监测患者血压,动脉压过高：可能血管通路不畅或病人体位不对使内置管路相对歪曲，我们要做好对病人体位的放置，一般取平卧位，确保管路通畅。,滤器前压力报警,提示滤器阻力增大，滤器凝血,更换滤器,静脉压力高报警,患者体位改变静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲管路内有血凝块,变换体位解除管路受压、扭曲的状态清除血凝块或更换管路,静脉压力低报警,管路断开或有裂缝滤器与静脉压监测点之间的管路受压、扭曲血泵速度太慢或压力报警限太高压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞,更换管路解除管路受压、扭曲的状态改变泵速，调整压力报警限更换压力传感器,跨膜压报警,滤器凝血滤液管扭曲或处于夹闭状态设置的超滤量过大血流量过低,更换滤器解除滤液管扭曲或夹闭状态设置合适的超滤量提高血流量,漏血报警,滤器破膜废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊假报警：黄疸或服用利福平等,应立即停止治疗或更换滤器用酒精檫拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路,平衡报警,置换液移动报警：未在换液状态下移动置换液或废液，按治疗确认键即可。,平衡报警,置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位插入滤液袋的针头根部打折、扭曲,正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏夜检查是否触及机器周围部位解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态,注意要点：,护士应熟练掌握