肺炎合理诊治的若干问题

肺炎规范诊治的若干问题,浙江大学医学院附属第一医院呼 吸 内 科沈 毅 弘,肺炎诊治中要明确的几个问题,发热咳嗽肺部感染？发热咳嗽肺部感染！发热咳嗽肺部阴影肺部感染？发热咳嗽肺部阴影 /肺部感染！,问题之一：肺炎诊断与鉴别诊断,肺炎的诊断与鉴别诊断,社区获得性肺炎、院内获得性肺炎诊断：临床征象 影像学改变 鉴别诊断,除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,病例（1）,治疗后,痰培养提示大量MRSA,病例（2）,患者，男，73岁，农民反复咳嗽咳痰35年，活动后呼吸费力8月，加重伴发热1周入院,病例（2）,病例（2）,病例（2）,体温及抗感染治疗变更,可乐必妥0.5qd+舒普深2.0 bid,大扶康0.2qd+舒普深2.0 bid,病例（2）,病例（2）,病例（2）,体温控制不佳影像提示肺部病变进展CRP/WBC,怎么办？,更换抗生素？,肺穿刺？,病例（2）,病例（3）,患者，女性，27岁。患者6天前受凉后出现发热，最高40.2度，伴胸闷、气促、畏寒、寒战。当地医院考虑“重症肺炎、甲亢”，住院治疗，予抗感染治疗无好转，遂进一步转诊至本院。原有甲亢病史，服用PTU控制,病例（3）,入院查体：T38.3，P 96bpm，R 20bpm，BP 116/55mmHg，两肺闻及大量干湿罗音。实验室检查：WBC28.5X109/L,N91.3%,Hb106g/L,PLT149X109/L, 血气分析示PH7.35, PaO251mmHg ，PaCO239mmHg CRP65.8mg/L， ESR22mm/h，,病例（3）,病例（3）,感染确实存在，但重症肺炎的诊断能解释整个病情及影像学改变吗？入院后查PANCA及MPO阳性，结合患者长期服用PTU，考虑PTU所致药物相关性小血管炎停用PTU，改用赛治（甲硫咪唑）后，病情缓解。,病例（3）,治疗12天后复查CT：磨玻璃样改变明显吸收,肺炎的诊断与鉴别诊断,发热咳嗽肺部阴影 与非感染性疾病鉴别 病原体的鉴别,肺炎诊治中要明确的几个问题,问题之二：准确、及时识别重症肺炎,重症肺炎死亡率明显升高,有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%，重症医院获得性肺炎病死率则高达58.5%,Paganin F，Eur Respir J，2004，24(5)：779785Rello J，Chest，2003，123(1)：174180易慧，谢灿茂.中华医院感染学杂志,2008;18(1):56-58,重症CAP诊断标准(2007年IDSA/ATS共识),主要标准1.需要机械通气2.脓毒性休克需要 使用血管升压药,次要标准1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO210 mg 强的松/d)既往1月内使用广谱抗菌药物 7 d AIDS (CD4 50)粒细胞缺乏(ANC 5d,病例（4）,患儿，女性，13岁，学生咳嗽10余天，畏寒发热3天入院。体温最高40.3，痰量少、不易咳出。 血常规：WBC14600/l，N90CRP：120mg/L,入院时,病例（4）,诊断考虑及治疗转归 考虑社区获得性肺炎 治疗：内酰胺类阿奇霉素,治疗前,治疗后,HAP发生时间与病原构成,HAP 早期,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,1,3,5,10,15,20,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604,可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗78天，再进行评价,考虑停用抗生素,调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位,查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位,培养阳性,培养阴性,培养阳性,培养阴性,有,没有,4872小时是否有临床改善,在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）,除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗法则 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗,获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查,疑似HAP/VAP,HAP抗生素治疗策略,MDR感染的危险因素,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高医疗相关的因素：气管切开鼻饲侵袭性血压测定侵袭性机械通气、气管插管有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,HAP抗生素选择策略无MDP感染的危险因素、早 发性HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,HAP抗生素选择策略迟发性或具有MDR感染危险 因素的HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,重视呼吸道分泌物的培养,方*，男，48岁，个体，浙江浦江人1月前出现咳嗽，咳黄白色粘痰，当时痰量不多，自觉无发热。10天前症状加重，伴胸闷，咳痰增多，痰液呈黄色脓性，并见少许痰中带血，有发热，至当地医院胸片检查提示：两肺炎。予舒普深，万古霉素联合抗感染治疗，未见好转，仍有发热，且胸闷气急加重，遂转来我院。,病例,当地胸片,病例,病例,入我科后的相关检查,病例,入我科后的相关检查,病例,标本的留取至关重要！,病例,标本的留取至关重要！,临床难题,如何区分细菌定植和感染：根据实验室检查结果或患者临床表现？,统筹考虑兼而有之,痰细菌学检查,痰液是我国临床微生物实验室接收到的最常见的标本局限性： 阳性率偏低 临床符合率差 ，难以区分定植或污染 关键： 标本采集不规范：标本不合格 操作程序不规范：不重视直接涂片,痰标本的采集及运输,在抗菌药物使用前；医护人员指导下用湿牙刷（勿用牙膏）轻刷口腔黏膜、舌头和牙龈，再用清水或凉开水漱口（戴假牙者需取出假牙），咳出深部痰液，置无菌、干燥容器内送检，标本量1ml ；咳痰困难者可用3%-10%无菌盐水25ml雾化吸入，使痰液易于排出1-2h内送至实验室，1h内接种，室温保存时间应2h对于普通肺炎，每天送检1次连续2-3d，不建议24h内多次送检，除非痰液外观性状改变或怀疑分支杆菌感染,标本质量评估痰涂片,低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞25个/低倍视野,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌为社区获得性肺炎的主要病原菌其毒力较强，定植能力相对较弱肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌等被确定为感染菌的可能性高强调痰涂片：苛养菌,大肠杆菌与克雷伯菌属,致病力强，易出现血流感染及休克呼吸道标本分离意义较大,奇异变形杆菌,肠杆菌、难清除口腔污染菌,嗜麦芽窄食单胞菌与洋葱伯克霍尔德菌,定植于呼吸道而不引起侵袭性感染致病力弱,金黄色葡萄球菌,致病力强污染可能不能排除污染需要积极治疗,凝固酶阴性葡萄球菌,极少引起呼吸道感染、口咽部污染可能性大培养阳性必须结合临床尤其重要的是寻找高危因素，如：终末期患者、插管患者、粒缺等,肠球菌,一般认为非呼吸道致病菌上呼吸道污染可能极大,铜绿假单胞菌与不动杆菌,是引起HAP/VAP的最常见MDR革兰阴性菌，对许多抗菌药具有内在的耐药性条件致病菌，鉴别定植/污染/感染重要但困难,铜绿/不动易感因素,入住ICU病房机械通气人工气道长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素与已感染不动/铜绿的病人处于同一病房工作人员疏于环境和手部清洁,针对痰培养不动杆菌治疗的争议,不有效区分定植菌及致病菌，盲目用药将导致抗菌药物滥用、细菌耐药性增加、患者负担加重等众多危害但是，置之不理：万一是致病菌怎么办？因此，针对痰培养显示不动杆菌阳性的患者，应结合实验室检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌可能，选择适当药物治疗,定植or感染：怎么办？,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等正在接受抗生素治疗的患者病情加重在时间上与不动杆菌的出现相符合从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义炎症指标如：CRP、PCT,痰涂片,细胞吞噬,细菌伴行,细菌被白细胞包裹,铜绿假单胞菌感染,鲍曼不动杆菌感染,铜绿与不动杆菌混合感染,革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的细菌培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形态与痰涂片所见一致痰涂片镜检结果与痰培养结果一致，结合临床诊断，可将生长的细菌判断为病原菌。,涂片染色未见细菌,培养见中量鲍曼不动杆菌，应考虑定植或污染,定植or感染,判断困难，世界难题了解微生物特性，紧密结合临床,如果你不能判断，则选择敏感药物治疗5天,肺炎诊治中要明确的几个问题,问题之四：了解国内外耐药趋势，熟悉当地耐药及药敏状况,抗感染治疗进入了耐药时代,多重耐药菌（MDR、PDR、XDR）超级细菌 ES-KAPEE：肠球菌 VRES：金黄色葡萄球菌 MRSA VISA hVISAK：克雷伯菌属 CRKA：鲍曼不动杆菌 CRAB PDRABP：铜绿假单胞菌 CRPA PDRPAE：肠杆菌 CRE,抗感染治疗进入了耐药时代,耐药监测告诉我们关于中国的现状：MRSA：50%左右; MRCNS：70%左右VRE: 3%左右碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌：2-3%碳青霉烯类耐药大肠埃希菌：0.2-0.5%泛耐药鲍曼不动杆菌：10%左右泛耐药铜绿假单胞菌：2%,2008-2010年CHINET肠杆菌科细菌耐药性变迁,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,根据耐药监测数据合理选择抗生素,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,根据耐药监测数据合理选择抗生素,2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）,根据耐药监测数据合理选择抗生素,易产ESBL的两大菌株大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌,ESBL()菌株对所有青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药对碳青霉烯类、酶抑制剂和头霉素类较为敏感,大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL酶情况,产ESBL酶菌株,CHINET产ESBL大肠埃希菌耐药率（%）,CHINET产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）,国内ESBLs菌株感染治疗,1. 严重感染的病人：碳青霉烯类；2. 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或 特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；3. 头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4. 环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。5.避免用：青霉素、头孢菌素和氨曲南。即使体外试验“敏感”，头孢菌素对肺炎克雷伯菌仍然可能无效。应用第三代和第四代头孢菌素治疗产生ESBL的致病菌，临床疗效不佳。,AmpC酶,AmpC-内酰胺酶最初是在耐氨苄西林大肠埃希菌中发现的一种-内酰胺酶，并且根据其耐药性而命名。属于Bush分类中的1类酶及Ambler分类中的C类酶。是染色体介导的头孢菌素酶，能水解第三代头孢菌素，不能水解第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素。不被-内酰胺酶抑制剂所抑制，但能被氯唑西林抑制。,肠杆菌属：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌沙雷菌属：黏质沙雷菌枸橼酸杆菌属：弗氏枸橼酸杆菌摩根摩根菌,诱导高产AmpC酶,碳青霉烯类抗生素，如美罗培南四代头孢菌素氟喹诺酮类: 环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类: 阿米卡星,#：Inoue