脑血管疾病七制

脑血管疾病,中山大学附属一院 神经科苏镇培,脑出血 cerebral hemorrhage,1.是指非外伤性脑实质内的自发性出血，又称脑溢血。2.我国脑出血占脑卒中的3040，是我国脑卒中死亡率最高的临床类型。3.发病年龄比脑梗塞低，中老年多。,病理图示左壳核出血,脑血管病分类（临床病理）,急性脑血管病 TIA 脑卒中 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性脑卒中 动脉硬化血栓性脑梗塞 心源性脑栓塞 腔隙性脑梗塞慢性脑血管病 脑动脉硬化症 脑血管性痴呆,病因与发病机制,脑出血绝大多数由高血压小动脉硬化的细小动脉破裂引起，故有人称为高血压性脑出血。其他少见病因有先天血管畸形、脑血管淀粉样变、肿瘤、血液病、抗凝药、毒品（安非他明、可卡因）等。,小动脉壁纤维素性坏死,变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤,小动脉壁纤维素性变薄膨出,微动脉瘤破裂致脑出血,脑出血的临床表现,1没有治疗或控制不好的高血压病人; 2常在活动或情绪激动中突然发病; 3发病时多有血压明显升高; 4具有脑卒中的基本症状体征，差别决定于出血类型（部位）和出血量。意识障碍程度是判断病情轻重的主要指标。,脑卒中的临床表现-基本症状、体征(1),1最大特点 突然起病，很快出 现以下症状、体征。 2全脑症状 （弥漫、非定位状）： 头痛、呕吐、意识障碍。,脑卒中的基本症状、体征(2),3神经系统定位体征（1）颈内动脉系统（前循环） 病灶在同侧大脑半球。 1）对侧中枢性面瘫、舌瘫。 2）对侧偏瘫。 3）对侧偏身感觉障碍。 4）失语（优势半球）。,脑卒中的基本症状、体征(3),3神经系统定位体征（2）椎基动脉系统（后循环） 病灶在同侧脑干、小脑；枕叶、 颞顶叶后部。 l）症状 眩晕、复视、吞咽困难 2）体征 交叉性瘫痪（同侧颅神 经周围性瘫；对侧中枢性偏瘫）； 交叉性感觉障碍； 小脑共济失调。,辅助检查,1. 首选CT（优于MRI）。CT的临床应用是脑卒中诊断的革命。CT可瞬时显示与临床表现相应位置有高密度的出血灶。 2. 对有昏迷、明显脑水肿、颅高压的脑出血病人不宜作腰穿，以免诱发脑疝。多数脑出血可根据典型临床表现作出诊断。小量出血与脑梗塞鉴别；大片脑梗塞与脑出血相似, 均需作脑CT检查才能确诊。,脑出血分型,常见亚型（部位）：1壳核出血 60 2. 丘脑出血 10 3. 脑叶出血 15 4. 桥脑出血 105. 小脑出血 10 6. 脑室出血 35% 诊断 临床表现CT 腰穿：禁忌,CT图示左基底节出血,CT图示右丘脑出血并破入脑室,CT图示右脑叶出血,CT图示桥脑出血,CT图示右小脑出血,脑出血（3）,治疗 脑出血是我国脑卒中主要死亡原因，采取有效对策挽救脑出血患者的生命是临床医生的职责。 脑内血肿压迫脑组织引起脑水肿、颅内高压导致脑疝是急性期的主要死因；脑水肿、颅高压引致昏迷并发呼吸道和泌尿道感染是早期死亡的主要原因，因此，控制脑水肿、颅高压是降低死亡率的关键。,脑出血治疗（1）,1基础治疗 a.保持呼吸道通畅和氧供。 b.保持心肺功能和血压稳定。 c.保持血容量稳定和水电解质平衡（避免过分脱水、扩容）。 d治疗和预防感染。上消化道出血等合并症。注意：一般不用止血药。2脱水降颅压治疗 甘露醇 速尿 甘油 有脑水肿、颅高压者使用,脑出血治疗（2）,3. 外科治疗（1）目的 挽救生命，减轻残废（2）适应症：根据以下几点综合考虑： 1）意识状态 2）出血类型 3）出血量 4）病情演变（3）方法 开颅血肿清除术，锥颅（微创）血肿抽吸术,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）,定义原发与继发病因及发病机制 先天动脉瘤，脑血管畸形 高血压动脉硬化,CT图示蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（2）,临床表现 1以青壮年多见。 2突然起病，以剧烈头痛开始，并持续难 以缓解。 3少数动脉瘤破裂大出血，剧烈头痛、呕 吐、昏迷，甚至死亡。 4发病时除脑膜刺激征外多无其他定位状； 5少数出血量多者可见玻璃体下（视网膜 前）出血。,辅助检查1.腰穿多呈均匀血性脑脊液。2. CT 在出血5天内能确诊（越早检查阳性率越高）。诊断 与急性脑膜炎、脑叶出血导致的继发性蛛网膜下胜出血鉴别。对少数持续剧烈头痛而早期脑膜刺激征不明显的病例，应密切观察，及时作CT或腰穿。,蛛网膜下腔出血（3）,蛛网膜下腔出血治疗,内科对症治疗 1.绝对卧床46周，避免用力 2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压 3. 止痛、镇静针对性治疗 外科手术或介入治疗 1.防治再出血 止血药应用有争议 2.防治脑血管痉挛关键在预防。 3.防治脑积水,脑血管病的预防,关键是防治高血压、心脏病。其次是糖尿病、高血脂。养成健康的生活方式： 戒烟限酒，均衡饮食 运动减肥，心理平衡,头痛,1临床最常见症状之一；2最重要是识别严重疾病先兆的症状性头痛（卒中、外伤、感染、肿瘤）。3最常见原发性头痛：紧张性头痛；精神性头痛；偏头痛。4. 五官疾病引起的头痛。4诊断：病史、体检、必要的辅助检查。,偏头痛 migraine,偏头痛是一组常见的头痛类型，以反复发作偏侧或双侧搏动性头痛为特征。 通过学习偏头痛，掌握头痛诊治方法。病因和发病机制 可能为发作性神经一血管调节功能障碍的结果。神经递质5-HT水平降低。,偏头痛的临床表现(1),多在青年发病，女性多于男性；多有家族史。一、伴先兆偏头痛（典型偏头痛）约占 15-20 1前驱症状：先兆发生前数小时数日出现。 2先兆期：多为视觉先兆。持续数分1小时。 3头痛：（1）部位:偏侧 （2）性质:发作性、搏动性 （3）程度:中重度（影响日常生活） （4）伴随症状:恶心、呕吐;畏声光。 （5）持续时间：多在1天内。 （6）诱发和缓解因素。 4. 发作间期：完全正常。,偏头痛的临床表现(2),二、无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）：约占80。三、特殊类型：少见。 诊断 1. 根据典型头痛病史，体检无阳性体征，发作间期完全正常。 2. 排除器质性头痛。,偏头痛的治疗,一、发作时治疗：