危重病讨论

2013年4月危重病讨论,解放军总医院神经外科,病史汇报,患者，戢金莲，女，49岁，于2013-03-16入院主诉：后交通动脉瘤术后半月现病史：平车入院，神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反射减弱；已行气管切开，置有胃管、尿管各 一根既往史：于2007年因脑出血行保守治疗，遗留右侧肢体偏瘫， 右侧肢体肌力2级，左侧肌力4级；否认高血压、糖尿病、 心脏病史，否认药物过敏史、外伤史查体：T37.7次/分 P112次/分 R24次/分 BP149/89mmHg 辅助检查：头颅CT示脑动脉瘤术后改变,解放军总医院神经外科,诊疗经过,入院后完善相关检查，予以抗感染、保护脑细胞、脱水、营养神经及营养支持治疗。静脉用药：甘露醇、依达拉奉、头孢替唑等口服用药：拉莫三嗪、尼膜同等,解放军总医院神经外科,诊疗经过,04-11患者出现高热（最高39.8）、心率快、呼吸急促，行腰椎穿刺，颅内压正常，脑脊液色淡黄、清亮，鞘内注射舒普深；同时静脉输注舒普深、卡文等加强抗感染、支持治疗。,解放军总医院神经外科,诊疗经过,04-13，患者上述症状未缓解，频繁呕吐胃内容物，行头颅CT无异常，胸部CT示左下肺感染性病变急查血常规、生化、行血、尿、痰培养。 血生化：低钠、低蛋白，予以补钠、输入白蛋白 血常规：白细胞0.2T/L，中性粒细胞为0，红细胞、血红蛋白、血小板均较低，急请血液内科急会诊，给予输血浆、红细胞，皮下注射粒细胞刺激因子，同时加强抗感染等治疗。 痰培养：鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌,解放军总医院神经外科,诊疗经过,04-15患者无好转，复查血常规三系继续减少，请全院大会诊考虑：1、感染2、长期营养不良3、不排除原发血液病 综合各科意见，行骨穿检查排除原发血液系统疾病，继续升白、加强抗感染、抗病毒、应用激素、继续行营养支持等治疗。,解放军总医院神经外科,经上述治疗，04-18复查白细胞由0.13上升至11.37109/L，血红蛋白144g/L，红细胞4.941012/L ，血小板94109/L。 于04-23患者神志昏睡，双侧瞳孔直径2mm，对光反射减弱，呼吸道痰液减少，自主咳嗽有力，遵医嘱试行堵管，期间T37左右， HR90次/分，R22次/分，BP120/70mmHg, 04-24好转出院，指导院外继续治疗。,解放军总医院神经外科,疑难危重点讨论,？,什么是三系减少如何治疗和护理,解放军总医院神经外科,外周血中的“三系”指红细胞、白细胞（包括粒系、淋巴系和单核系）以及血小板。 外周血三系指数的正常值： 白细胞（WBC）4109/L10109/L 中性粒细胞 0.500.70 红细胞数（RBC）男性4.010 12/L5.510 12/L 女性3.510 12/L5.010 12/L 血红蛋白（Hb） 男性（成）120160g/L 女性（成）110150g/L 血小板（Plt）100109/L300109/L,解放军总医院神经外科,三系减少即红细胞系、白细胞系、血小板系均减少的一种病理情况，引起血常规三系减少的疾病有许多，最常见的血液病是再障、MDS、免疫相关性全血细胞减少症、白血病、骨髓纤维化等。,解放军总医院神经外科,白细胞减少症和粒细胞减少症起病缓慢，症状较轻，一般有纳差、心悸、头晕、乏力、低热等，查血常规可发现；而粒细胞缺乏症起病急骤，全身症状重，除乏力、头晕等前驱症状，很快会出现寒颤、高热、头痛，甚至衰竭的表现，体温多在3841，随后出现严重感染、迅速恶化。,解放军总医院神经外科,治疗,1、病因治疗 根据白细胞减少患者的实际病因进行治疗，也可以让患者及时的稳定病情，并且保证患者在最短的时间内康复，对可疑的药物或其他致病因素，患者应立即停止接触。继发性患者应积极治疗原发病，而有急性白血病、自身免疫性疾病、感染等经过治疗病情缓解或控制后，粒细胞可以恢复正常。,解放军总医院神经外科,治疗,2、防治感染 白细胞减少症患者感染率增加，在治疗期间要降低感染的可能性，并注意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染病灶；合并严重感染时，在应用足量敏感抗生素的同时，糖皮质激素能减轻免疫反应物对粒细胞的抑制，减轻中毒症状，提高机体对有害刺激的耐受性。,解放军总医院神经外科,3、升白细胞药物的应用 首选重组人粒细胞刺激因子和粒细胞巨噬细胞刺激因子 作用机理：具有强大的促进脊髓粒细胞前体细胞分化、增殖和释放作用，并能增强成熟中性粒细胞的功能，使用后显著缩短粒细胞恢复时间，并减少病死率。,解放军总医院神经外科,疑难危重点讨论,？,抗癫痫药物的不良反应有哪些如何正确服用抗癫痫药物,解放军总医院神经外科,抗癫痫药物不良反应,1、抗癫痫药物对身体的危害首先是大脑神经系统，其症状表现是眩晕、头痛、精神紧张、易冲动、共济失调、言语障碍、复视、嗜睡，儿童可出现兴奋和焦虑。 2、上消化道系统的影响如恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛、食欲不振等。,解放军总医院神经外科,抗癫痫药物不良反应,3.特异体质的不良反应 指个体对药物中的某种成分过分敏感引起的不良反应，如皮疹、周围神经病、肝损害，还能导致血小板下降甚至出现贫血，也会出现白细胞下降，主要是对血液细胞的抑制。这种反应来势凶猛，不可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率较少。,解放军总医院神经外科,4、剂量相关的不良反应 指药物剂量过大、加药过快或服药的初期产生的不良反应，如头痛头晕、行走不稳、厌食、嗜睡、注意力涣散、记忆力下降、情绪改变等，一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失。,解放军总医院神经外科,拉莫三嗪,本品单药治疗的初始剂量是25mg，每日1次，连服2周；随后用50mg，每日1次，连服2周。此后，每隔1-2周增加剂量，最大增加量为50-100mg，直至达到最佳疗效。2的病人因皮疹而导致停止拉莫三嗪的治疗。这种皮疹在外观上一般是斑丘疹，通常在治疗开始的前8周出现，停用拉莫三嗪后消失。曾有报告出现罕见的、严重的、潜在威胁生命的皮疹，包括中性白细胞减少症、白细胞减少、贫血、血小板减少症、全血细胞减少症和非常罕见的再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。,解放军总医院神经外科,如何正确服药,预防癫痫药物有很多，但不管服用哪种药物都要遵循一定的服用原则。1、维持癫痫药物浓度平均值 为保证体内抗癫痫药物 维持在有效浓度内，如果tid，正确服用抗癫痫药物的时间间隔是8小时一次。同理，bid就每隔12小时服药一次。,解放军总医院神经外科,如何正确服药,2、有肠胃疾病的患者需餐后服用 某些抗癫痫药物的说明书会这样注明：餐前(或空腹)、餐后或餐时服用，其实，餐前指的是在餐前半小时至1小时，空腹指的是进餐24小时后即可。注明餐后或餐时服用，多是因为此类癫痫药物对消化道有刺激性，而食物可减轻这种不适;或是因为食物中的脂类物质有利于药物的吸收。,解放军总医院神经外科,如何正确服药,3、抗癫痫用药原则之一就是主张单一用药 近年研究发现大多数癫痫患者在血药浓度监测下，服用一种合适剂量的抗癫痫药物，可以满意地控制发作，没有必要同时服用多种抗癫痫药。联合用药易导致慢性中毒，药物之间的相互作用影响药效，增加毒副作用，并使发作变频，增加患者的经济负担。,解放军总医院神经外科,如何正确服药,4、定期给病人检查血常规、肝功能、肾功能等 约有25%的患者服药数日后出现肝功能异常，尤其是在开始用药的前几个月常见，故在用药期间应定期检查肝功能一旦发现问题，及时处理，一般均能恢复正常。肝、肾不全者应慎用或禁用。,解放军总医院神经外科,疑难危重点讨论,？,危重患者如何进行营养支持,解放军总医院神经外科,临床营养支持分为： 肠外营养支持（PN，通过外周或中心静脉途径） 肠内营养支持（EN，通过喂养管经胃肠道途径） 胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,解放军总医院神经外科,肠内营养的优点：1、刺激胃肠激素分泌，预防应激性溃疡2、保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定殖和细菌易位3、方法简便、实施安全，价格较低4、刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注，易于消化吸收5、营养全面，提高免疫功能，预防感染,解放军总医院神经外科,肠内营养支持在神经外科昏迷患者营养支持治疗中具有重要意义，甚至起着决定作用。要合理分配不同时期的胃肠内营养，护理是关键。早期(48-72h）：米汤、稀释果汁、蔬菜汁等，6次/ 日，250300ml/次；术后7天左右：米汤、牛奶、去油肉汤、鸡蛋等；10-14天至恢复期：高蛋白、高热量、高维生素饮食。,解放军总医院神经外科,高蛋白质食物包括：牲畜的奶，牛奶、羊奶、马奶等；畜肉，牛、羊、猪、狗肉等；禽肉，鸡、鸭、鹅、鹌鹑、驼鸟等；蛋类，鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等及鱼、虾、蟹等；还有大豆类，黄豆、大青豆和黑豆等，其中黄豆的营养价值最高，它是婴幼儿食品中优质的蛋白质来源；此外芝麻、瓜子、核桃、 杏仁、松子等干果类蛋白质的含量均较高。,解放军总医院神经外科,高热量饮食是在平常饮食基础上，另外供给高的碳水化合物食品以增加热量。可采用牛乳、豆浆、藕粉等甜食，另加蛋糕、面包、饼干之类。高热量的食物有肥猪肉、牛肉、坚果、糖类等。 高维生素的食物种类众多，其中维生素A多来源于动物的肝脏，维生素B2在米中含量最多，蔬菜水果中多含有维生素C，如番茄、橙子、苹果等，都是补充维生素C的不错选择；胡萝卜素来源于