特殊人群接种

特殊健康人群的预防接种,背 景,特殊健康状况人群的预防接种工作是基层接种工作人员经常遇到且难以把握的问题。从理论和实际研究的情况来看，此类情况的确比一般健康人群会有更高的疫苗不良反应风险或较难对疫苗的抗原成分产生有效应答。本课件参照The Australian Immunisation handbook_9、The Vaccine Handbook：A Pratical Guide for Clinicians、中华人民共和国药典三部以及相关文献制作，供大家在实际工作中参考。,特殊健康人群,早产儿/低体重儿准备怀孕妇女、孕产妇，哺乳期妇女处于特殊情况的新生儿的疫苗接种患有特殊疾病人群的疫苗接种免疫缺陷近期接受血制品/免疫球蛋白治疗病人正接受特殊药物治疗病人,早产儿/低体重儿,早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿，其中出生体重1500g者为极低出生体重儿，1000g为超低出生体重儿。,我国目前除暂定出生体重2500克的早产儿暂缓接种BCG外（部分情形Hep B需暂缓），对其它疫苗的接种一般按常规进行。低出生体重(2000g)的早产儿在出生时接种Hep B，其血清抗体阳转率可能会降低。因此Hep B程序应在1月龄启动。,若早产儿母亲的HBsAg阳性或未知，则在出生后12小时内同时给予Hep B和乙肝免疫球蛋白,但这一剂次不计入Hep B全程免疫,其余3剂次按以下方法接种:(1)母亲HBsAg阳性:1-2-6接种,9-18月龄检测HBsAg和HBsAb,如HBsAg(-)和HBsAb10mIU/ml,则全程接种3剂.(2)母亲HBsAg不详:1-2-6接种,尽快检测母亲HBsAg;如果母亲HBsAg阳性,按上述方法接种.(3)母亲HBsAg阴性:1-2-6接种.,5,准备怀孕妇女、孕产妇，哺乳期妇女,妊娠妇女感染传染病的危险增高，但在妊娠期间接种疫苗有人认为对胎儿存在理论上的危险。灭活疫苗是经过灭活的病原微生物或人工合成的抗原，进入人体不会在体内生长繁殖，但可引起人体的免疫反应，也不会引起胎儿感染，因此可用于有接种指征的孕妇。目前尚无任何证据证明接种减毒活疫苗（包括RubV）会导致新生儿出生畸形(CRS)。但由于理论上存在对胎儿的风险，一般情况下不给孕妇接种减毒活疫苗，并告诫育龄妇女在接种MMR/RubV等减毒活后4周/3个月内应避免怀孕。妊娠期间接种MMR或者VarV不能视为终止妊娠的原因。,2001年11月-2002年2月在巴西圣保罗州进行RubV接种运动期间，因疏忽对811名易感孕妇接种RubV,对其中580名孕妇所生婴儿采集血样。这些新生儿的先天感染率为4.7%(27/580),但无一儿童出现CRS的临床表现。,孕产妇减毒活疫苗接种建议,孕产妇灭活疫苗接种建议,孕产妇灭活疫苗接种建议(续),哺乳期妇女的接种建议,风疹疫苗病毒成分被认为可能通过母乳传递给婴儿，但这种感染一旦发生也是非常温和的。尚无任何证据说明孕妇接种其他减毒活或灭活疫苗会增加婴儿发生不良事件的风险。因为发生接种反应而减少乳汁分泌，从而影响婴儿的哺乳。所以除非十分必要，最好不要在哺乳期接种疫苗。,处于特殊情况的新生儿的疫苗接种,1.先天性心脏病心病患儿是在胚胎发育过程中的障碍所至，多发生于胚胎早期(8周内)。不同于有炎症和免疫介导的心肌炎和心肌病，在心脏功能正常时，心肌细胞的代谢也是正常的。接种疫苗不会使心脏畸形进一步发展，也不会影响正常心功能和心肌细胞的代谢。实际工作中，接种工作人员应详细询问患儿病史及全面体格检查，必要时告知患者家属去医疗单位作进一步检查，具体情况具体分析:(1)对心脏功能正常不合并其他免疫缺陷疾病的先心病患儿，可以按免疫程序接种相关疫苗。(2)如患儿已经出现心功能障碍，如法洛四联症、出现心功能障碍、青紫型的先心病，或发生心力衰竭或正处于慢性心力衰竭的的先心病患儿，不能接种疫苗。,2.新生儿黄疸,理性黄疸是指新生儿出生后23天;先见于面部和颈部，然后遍及躯干及四肢皮肤，出现轻度黄染，巩膜发黄，但手心、足底不黄;血胆红素12mg/L，在出生后第46d达高峰;足月儿多在生后710d内消退，早产儿可延迟至第34周消退,分为感染性和非感染性黄疸(新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传疾病、药物性黄疸);24h内出现黄疸；黄疸程度深，进展快，在1天内超过6毫克/分升；血胆红素12mg/L；黄疸持续时间超过2周或消退后又重新出现。,接种,暂缓,12,3.婴儿湿疹,俗称“奶癣”，是一种常见的过敏性小儿皮肤炎症。皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，反复发作，急、慢性期重叠交替，伴剧烈瘙痒，病因常常难以确定。大多在生后13月，6个月以后逐渐减轻，12岁以后大多数患儿逐渐自愈。皮疹多见于头面部，可逐渐蔓延至颏、颈、肩、背、臀、四肢，甚至泛发全身。对有湿疹的患儿要尽量查找和避免接触过敏原，在急性期不可以接种疫苗。病情稳定处于缓解期，湿疹没有继续出现时，可以尝试接种。痊愈者可以接种各种疫苗。,4. 维生素K缺乏,新生儿维生素K缺乏的发病率为4/万10/万活产儿;晚发性维生素缺乏症多于2周龄3月龄新生儿，尤其多见于1月龄左右的母乳喂养儿;疫苗接种常会诱发维K病人局部部位出血不止，也有文献报道疫苗接种偶合接种对象颅内出血，引起死亡；因为该症状出现在1月左右，因此接种门诊在建卡和接种第2剂乙肝疫苗前应特别注意非再院分娩儿童，必要时可要求家长提供儿童“凝血功能”方面的检查结果。,14,5. 肛周脓肿,肛管或直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染 并形成脓肿;大多是由于全身抵抗力下降、免疫功能低下或缺陷，感染细菌后化脓引起肛门腺感染化脓后向周围扩散而成;已有资料证实，肛周脓肿的患儿服用OPV后，常发生VAPP,不能服用OPV;接种其它减毒活疫苗也要慎重，最好在接种疫苗前先做免疫功能检查，免疫功能正常者才能接种减毒活疫苗，对灭活疫苗可以按免疫程序进行接种。,6. 血管瘤,血管的异常发育，包括血管增生和血管畸形引起的，绝大多数为良性;1岁以内为生长期，在生长期内最初几个月生长较快，月龄愈大，瘤体生长愈慢。血管瘤患者无并发症，进行局部注射治疗及口服药物一般不影响接种疫苗。同位素敷贴治疗被认为是目前治疗皮肤血管瘤的一种较好方法，一般应在治疗结束，痊愈后接种疫苗。,7. 既往接种疫苗后严重AEFI儿童,WHO建议原则上需要连续接种的疫苗(如百白破疫苗)，如果前1次接种后出现严重反应(如超敏反应/虚脱/休克/脑炎/脑病/惊厥)，则不应继续接种。脚注：澳大利亚卫生部门建议根据接种疫苗的收益和不接种疫苗的患病风险综合进行考虑，并在严密的医学监护下或经儿科临床专家的评价后仍可以继续进行后续疫苗接种。,患特殊疾病患病人群的疫苗接种,1.蚕豆病葡萄糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者进食蚕豆后发生的急性溶血性贫血，它是一种遗传性疾病。蚕豆病患儿在病情完全稳定6个月以上，可以接种疫苗。2.川琦病又称皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS)，易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。2月龄5岁的儿童最易感染，其中80%发生在4岁以内。至少36月内不能接种疫苗，因为疾病本身和丙种球蛋白的治疗影响免疫系统，且这种影响会持续6个月。接受丙球治疗痊愈的患儿，如需注射MCV至少间隔11个月。,免疫缺陷儿童,原发性免疫缺陷,T细胞缺陷B细胞缺陷吞噬细胞疾病补体缺陷解剖性或功能性无脾,获得性免疫缺陷,HIV感染器官移植肿瘤化疗,T细胞（体液与细胞介导同时）缺陷,疾病类型：严重联合免疫缺陷，DiGeorge综合症，高IgM综合症，裸淋巴细胞综合症（ MHC-类分子缺乏），慢性皮肤黏膜念珠菌病，Wiskott-Aldrich综合症和共济失调毛细血管扩张症。建议：完全免疫缺陷者为接种活疫苗的禁忌症。部分免疫缺陷者可考虑接种活疫苗，如轻微T细胞功能缺陷的DiGeorge综合征患者可接种水痘疫苗。,20,B细胞（体液免疫）缺陷,常见疾病:X-连锁无丙种球蛋白综合症(XLA),常见变异免疫缺陷,IgA缺陷,IgG缺陷,抗体功能失调综合症和婴儿暂时性低丙种球蛋白血症。建议：黄热病疫苗为接种禁忌症。未使用静脉注射用免疫球蛋白患者可考虑接种VZV和MMR。选择性IgA缺陷患者可安全地接种所有疫苗。,吞噬细胞疾病,常见疾病：慢性肉芽肿，白细胞黏附缺陷，Chediak-Higashi综合症（先天性白细胞颗粒异常综合征），髓过氧化物酶缺乏症，高IgE综合症（Job综合症），继发性粒细胞缺乏症。建议： 细菌活疫苗是吞噬细胞疾病患者的接种禁忌症（如黄热病疫苗，BCG）。,补体缺陷,常见疾病：个体早发（C1-C4）或迟发（C5-C9）补体缺陷，由补体消耗或药物治疗（艾库组单抗，Eculizumab）引起的补体缺陷。建议：所有疫苗均可接种。,解剖性或功能性无脾,常见疾病：先天性、创伤性和手术性无脾，镰状细胞病，多脾综合症，慢性移植性抗宿主病，乳糜泻，酒精性肝病。建议：所有疫苗均可接种。,HIV感染,HIV感染者的疫苗接种必须考虑病人年龄、免疫损害水平（CD4计数）和感染几率。HIV感染者在采取逆转录酶治疗控制后对疫苗会产生良好的应答。,免疫损害水平与CD4计数之间参考关系,固体器官移植,对于固体器官移植病人而言，为了避免发生排异反应会注射免疫抑制剂，而这会影响机体对疫苗的应答效果。建议最好在接受固体器官移植之前接种完所需的疫苗。如果确需在移植后接种，则灭活疫苗需要推迟到术后的6-12个月，活疫苗由于可能引发感染而被禁止接种。,造血干细胞移植术后儿童接种建议,移植病人在术后一般接受放疗、化疗，异源移植病人一般还要接受免疫抑制治疗（避免异源移植产生的产生排斥反应），因此术后6个月内，此类病人对疫苗的免疫应当非常弱，应避免在此期间接种疫苗。,肿瘤化疗,肿瘤病人化疗停止至少3个月后可考虑接种活疫苗(3个月内不应接种)。肿瘤化疗病人在治疗期间接种灭活疫苗并无害处,但有可能出现疫苗免疫效果不理想的问题。肿瘤化疗病人在接种前应检测血常规,如有低中性粒细胞症状(计数0.5109/L),应暂缓接种任何疫苗,否则容易引起急性发热。,近期接受血制品/免疫球蛋白治