眩晕

眩晕-vertigo,2012-09-182012-10-23,眩晕的定义：,眩晕是目眩和头晕的总称，以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩；以视物旋转，或如天旋地转不能站立为晕，因两者常同时并见，故称眩晕。,眩晕的定义：,真性眩晕（周围性、前庭外周性）：呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感，症状重，多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状，持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。因多见于前庭外周性病变。假性眩晕（中枢性、脑性）：为外物或自身的摇晃不稳感，或左右或前后晃动，注视活动物体时，或嘈杂环境下加重。症状较轻，伴发植物神经症状不明显，持续时间较长，可达数月之久，多见于脑部和眼部等疾患。,旋转性眩晕,非旋转性眩晕,可引起眩晕的常见疾病：,周围性眩晕：是指内耳迷路或前庭神经的病变导致的眩晕症。常见于：梅尼埃病(曾译美尼尔病，也有人称为美尼尔氏综合征)；迷路炎；药物性眩晕(应用耳毒性药物引起的)；前庭神经炎；耳石症(良性阵发性位置性眩晕，BPPV)；迷路外伤等。,可引起眩晕的常见疾病：,中枢性眩晕：是指脑干、小脑、大脑及脊髓病变引起的眩晕。常见于：椎基底动脉供血不足；颅内肿瘤；颅内感染；多发性硬化；眩晕性癫痫；偏头痛性眩晕（前庭型偏头痛）；及颅脑外伤性眩晕等。,可引起眩晕的其他疾病：,(1)心源性眩晕：常见于心律失常、心脏功能不全等。 (2)肺源性眩晕：可见于各种原因引起的肺功能不全。 (3)眼源性眩晕：常见于屈光不正、眼底动脉硬化、出血及眼肌麻痹等。 (4)血压性眩晕：高血压或低血压均可引起眩晕。 (5)其它：贫血、颈椎病、急性发热、胃肠炎、内分泌紊乱及神经官能症等均可引起头晕。,发病机理,机体的平衡及定向功能是视觉、本体觉和前庭系统（平衡三联）三者共同完成的。各种外界刺激通过平衡三联传入皮质下中枢、前庭神经核、红核、小脑及颞叶皮质，不断反射性调节机体的平衡。 平衡三联、平衡调节中枢、传导径路及中继核的机能障碍均可导致眩晕。前庭核血供不畅且极易障碍，微小的血管腔改变和血压下降即可影响前庭核的功能，因此，眩晕多系前庭核功能障碍的结果。,常见的引起眩晕的疾病诊治,一、梅尼埃病临床表现：,为最典型的内耳病引发的眩晕，其病理改变是内淋巴积水，发病以中年人多见，10岁以下小儿少见，老年以后发作逐渐减少。 该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状，可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状；耳聋多为单侧，早期有听力波动，可恢复正常，约15-20%患者耳聋可波及对侧耳；耳鸣多在眩晕发作前加重，早期伴随眩晕缓解耳鸣可消失，反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋，早期典型者为低频感音神经性聋。,梅尼埃病诊断：,(1)反复发作的旋转性眩晕，持续20min至数小时，至少发作2次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。 (2)至少一次纯音测听为感音神经性聋。早期低频听力下降、听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。（听力下降定义：0.25、0.5、1kHz听阈均值-1、2、3kHz听阈均值 15dB；或患耳0.25、0.5、1、2、3kHz听阈均值-健耳均值20dB；或患耳0.25、0.5、1、2、3kHz听阈均值25dB）可有重振现象。(3)耳鸣，眩晕发作前后多有变化。(4)可有耳胀满感。(5)排其它疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经炎、药物中毒、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位。,梅尼埃病治疗：,1、急性发作期应卧床休息。东莨菪碱06mg口服或肌注，每46小时1次，可以减轻胃肠道症状；敏使朗612mg，每日3次，能改善内耳血液循环，对解除迷路积水有作用；美克洛嗪25mg，每日34次，可抑制前庭系统，减轻症状；安定25mg口服，每68小时1次，以解除焦虑。 2、发作次数频繁，症状严重，药物治疗无效者可考虑手术破坏迷路或切断前庭神经。,二、良性阵发性位置性眩晕(BPPV，耳石症),头位变化时诱发（床上转头，坐起躺下，伸头动作） 潜伏期3-6秒向地旋转性眼震眩晕和眼震持续时间30-60秒Dix-Hallpike试验可诱发有疲劳性无听力下降，无耳鸣，无中枢神经症状，缓解期一切正常。,Dix-Hallpike试验-诊断后半规管BPPV金标准,坐位，直视前方。检查者双手持头，将患者脸右偏45度，快速躺下使头悬垂与水平面呈30度。下方耳的后半规管与地面垂直，重力作用于耳石，使其移动。保持体位30秒，看眼震和眩晕。坐起。看眼震和眩晕。同法做左侧。,水平半规管BPPV,平卧左右翻身时诱发 潜伏期2-3秒向地水平眼震，或反向眼震眩晕和眼震持续时间60-120秒Dix-Hallpike试验不能诱发，水平翻转诱发。有疲劳性或无疲劳性。无听力下降，无耳鸣，无中枢神经症状，缓解期一切正常。,治疗-后半规管,Semont手法复位法（以右后半规管为例）患者端坐头向健侧偏45度迅速向右侧卧，观察至眼震消失。坐起，向对侧卧，头角度不变，45度向下。5分钟后转仰卧并缓慢坐起。可重复。,左耳为例,治疗-后半规管,治疗-水平半规管,Lempert水平半规管复位法（右侧为例）仰卧，头前倾30度，右耳向下。头向左转，鼻尖向上，维持15s或眩晕消失头左转至左耳向下，维持时间同上身体和头同时左转，俯卧面向下，停留时间同上再左转至平卧右面向下位。15s后缓慢坐起。保持头位，少侧转。,三、前庭神经炎临床表现：,病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生，持续数日或数月，活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变，即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解，仅少数病例有反复发作的现象。检查时可见有向健侧的自发眼震，患侧前庭功能低下或半规管麻痹。无其它颅神经受损症状。,三、前庭神经炎诊断：,目前无诊断标准，一般以下列为诊断依据：(1)前驱性上感病史；(2)突然以作性旋转性眩晕，伴恶心、呕吐，眩晕常持续数天；(3)自发性眼震，呈水平旋转性，快相向健侧；(4)平衡障碍，闭目直立试验(Romberg test)向患侧倾倒；(5)冷热试验患侧前庭功能明显减退或丧失；(6)无耳蜗功能障碍；(7)无其他神经系统病变表现；(8)血清疱疹病毒抗体滴度可能升高。,三、前庭神经炎治疗：,(1)支持疗法：输液，纠正酸碱、电解质紊乱；(2) 对症治疗：抗组胺药、抗胆碱能药；(3)激素；(4) 抗病毒药；(5)前庭康复训练。,四、突发性聋伴眩晕：,临床表现：突发性聋伴眩晕， 3050岁多见，可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋，其中部分病例伴眩晕呕吐，病情似梅尼埃病，但眩晕持续时间较长，以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋（多大于60dB），伴眩晕者前庭功能可有损害。 治疗：神经营养药、改善微循环药、激素、溶栓药等。,五、迷路炎：,临床表现：中耳炎并发浆液性或化脓性迷路炎时，患者除耳漏外，会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降，可出现向患侧的自发眼震，迷路有瘘孔时，外耳道加压可引起眩晕，眼震更加明显，即瘘管试验阳性。 当病情进展为化脓性迷路炎时，眩晕重，持续存在，全聋，自发眼震转向健侧，前庭功能检查示患侧反应消失。应做颞骨CT扫描，明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。 眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常，经13个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。治疗：1、对症治疗；2、乳突手术,六、迷路震荡：,临床表现：多由于头外伤引起，常与脑震荡同时存在，因爆炸后产生强大的空气气浪冲击，同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤，鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变，重者可全聋，有的声导抗测听可提示有听骨链损伤，患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时，特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者，应注意到同时可有迷路震荡存在。 治疗：对症治疗。,七、前庭系药物中毒 ：,临床表现：多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖甙类抗生素，或用奎宁、水杨酸类药物，或用苯妥英那过量后，可引起内耳中毒。一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状，表现为头晕、步态蹒跚，部分人伴有耳鸣、耳聋，耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。 前庭系药物中毒如发生在儿童期，由于儿童尚在发育期，代偿能力强，经数周后步行困难可明显改善，症状消除，一般预后良好。相对老年人来说，年龄越高，恢复越慢。,八、前庭导水管扩大综合征 ：,自1978年Valvassori首先报告，现国内已很多见。该病多在儿童期发现，患儿自幼听力差，伴言语障碍，双耳听力可不对称，常因头部外伤、感冒等诱因而有听力波动，部分患儿有典型的眩晕发作史，发病极似梅尼埃病，眩晕发作后多有听力下降，反复听力波动后，可造成听力重度损伤难以恢复。该病诊断主要依颞骨CT检查呈现前庭导水管扩大为据，有时可伴有前庭和半规管或耳蜗的先天畸形。患儿可有阳性家族史，同胞易同样发病。,九、颈性眩晕-临床表现：,又叫椎动脉型颈椎病，是颈椎病中常见的一种类型，多见于同时患有颈椎病和动脉硬化症的老年女性。人的大脑主要靠颈动脉和椎动脉供血，当脊椎间隙变窄、椎间孔缩小时，会使椎动脉受到压迫。一般人头部旋转时，椎动脉供血减少约三成。当有颈椎病同时伴有椎动脉硬化导致的血管狭窄时，头部旋转很容易导致脑部严重供血不足，出现突然眩晕或视物旋转、站立不稳症状。有人则表现为恶心欲吐，在起床或卧床转头时头晕加重，常被误诊认为患了梅尼埃病。颈性眩晕病人在颈椎棘突旁可有轻度压痛；旋颈试验呈阳性；颈椎侧斜位片显示骨质增生，椎间隙及椎间孔变窄。患者平时多伴有颈肩疼痛等颈椎病症状。,九、颈性眩晕-治疗：,多采用药物、推拿、牵引等综合疗法。如在眩晕发作时，可使用血管扩装剂改善脑部血液循环，较重者可配合使用一些镇静止晕药，还可使用钙离子拮抗剂。对于经常发作的眩晕，经药物和非药物治疗无效者，可考虑手术治疗。 预防颈性眩晕的主要措施是防止运动性损伤。对于患有高血压、动脉硬化的颈椎病患者来说，应当注意四不宜：不宜猛然转头，颈部运动幅度不宜过大，用力不宜过猛，不宜做旋转头颈的颈椎操。,十、小脑疾病：,可见于蚓部下端及小叶小结部肿瘤和小脑后下动脉血栓形成。多表现为平衡失调，轻度眩晕、醉汉样步态，眼球震颤常不明显。小脑后下动脉血栓形成常骤然发生严重的眩晕，上、下肢共济失调，多无神志昏迷，可有眼球震颤、言语不清及吞咽困难。 请神经内科诊治。,十一、大脑疾病：,如癫痫发作的眩晕先兆、偏头痛发作、脑血管硬化和脑瘤的颅内高压等。此类眩晕常根据其原发病进行诊断。 请神经内科诊治。,十二、偏头痛性眩晕：,眩晕发作持续时间可数秒 ( 10% )、 数分钟 ( 30% )、 数小时 ( 30% )至数天 (30% )不等，10%30%患者与典型偏头痛发作先兆期的持续时间相当，即 560 min。单次眩晕发作可在头痛前、头痛时或头痛过程中出现，甚至不伴有头痛症状；单次偏头痛发作期间亦可不出现眩晕，也就是说二者时间关系不恒定，眩晕始终与头痛相伴的比例仅 24% 50% 。,十二、偏头痛性眩晕：,部分患者眩晕发作时可伴自发性眼球震颤或垂直性、 旋转性眼震，以及持久的位置性眼震和水平性眼震等。听力减退少见，与梅尼埃病表现的进行性耳聋不同，MV患者的听力下降程度轻且较短暂。少数患者眩晕发作时可伴耳鸣、耳胀、 畏声等耳蜗症状。前庭功能检查无特异性改变 。,十二、偏头痛性眩晕诊断标准：（一）肯定的 MV标准:,(1)中度或重度发作性前庭症状，包括旋转性眩晕、 其他自身或物体的运动错觉、 位置性眩晕、 头部运动耐受不良 (由于头部活动诱发的不平衡感或自身、 周围物体运动错觉 )等；(2)符合国际头痛分类诊断标准的偏头痛；(3)至少 2次眩晕发作时出现下列 1项偏头痛症状:搏动样头痛、 畏光、 畏声、 视觉或其他先兆；(4)通过适当检查排除其他原因。,十二、偏头痛性眩晕诊断标准：（一）很可能的 MV标准:,(1)中度或重度发作性前庭症状；( 2)至少以下一项: 符合诊断标准的偏头痛 , 眩晕发作中出现偏头痛相关症状 , 偏头痛特异性诱发因素 ,如特殊的食物、 不规律的睡眠、 体内激素水平的改变 , 抗偏头痛药物治疗有效；(3)通过适当的检查排除其他原因 (前庭症状的严重程度分 3级:轻度为不干扰正常活动 ,中度为干扰但不限制日常活动 ,重度为限制日常活动 )。,十二、偏头痛性眩晕：偏头痛,偏头痛是一种原发性头痛，为一种发作性疾病,表现为发作性头痛，有些在头痛前有眼前闪光或视野缺损、麻木等先兆症状，多数无先兆，常伴有恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。是世界上最常见的神经系统疾病之一。其患病率在西方国家较高,如德国高达28%，美国8%12%，而东方国家较低，如日本为8%。在我国目前尚缺少严格的流行病学资料。,十二、偏头痛性眩晕： (一)无先兆偏头痛的诊断标准:,(1)至少5次发作符合标准(2)(4)。(2)头痛发作持续472(未治疗或治疗不成功)。(3)头痛至少具备以下特点中的2条：单侧；搏动性；疼痛程度为中度或重度；日常体力活动可以加剧或造成，患者怕日常体力活动(如散步或爬楼梯)。(4)在头痛期间至少具备以下中的1条：恶心和/或呕吐；畏光和畏声。(5)不归因于其他疾患。,十二、偏头痛性眩晕： (二)先兆偏头痛的诊断标准:,(1)至少2次发作符合标准(2)(4)。(2)先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状(如点状、色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性症状(如视野缺损)；完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)；完全可恢复的言语困难。(3)至少符合以下2条：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；至少一个先兆症状逐渐发展时间5min和/或不同的先兆症状接连出现5min；每个症状5min并且60min。(4)在先兆期或先兆症状随后60min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)(4)标准的头痛。(5)不归因于其他疾患。,十二、偏头痛性眩晕： 需与下列疾病鉴别诊断:,(1)基底型偏头痛 。(2)梅尼埃病 (MD) 。(3) 良性阵发性位置性眩晕 (BPPV) 。,十二、偏头痛性眩晕： 与基底型偏头痛鉴别要点:,基底型偏头痛的眩晕症状为偏头痛的先兆症状，眩晕与头痛的时间关系恒定，先兆持续 560 min后出现头痛。先兆症状可有两种或两种以上 ,除眩晕外，常合并其他后循环症状，如构音障碍、 耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉先兆、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常等。而 MV头痛和眩晕的时间关系不恒定，仅10%30% MV患者眩晕发作持续时间为典型的先兆持续时间，除可能出现耳鸣、听力减退外，无其他后循环症状。,十二、偏头痛性