护理专业药理镇痛药

Analgesics,第十六章 镇痛药,定义：疼痛是一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。 疼痛是机体的一种保护性反应，提醒机体避开伤害，也是许多疾病的常见症状。剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦，还可引起生理功能紊乱，甚至诱发休克。,镇痛的意义和注意事项：（1）意义：缓解疼痛。 防止生理功能紊乱。（2）注意：疼痛的性质与部位是诊断疾病的重要依据，对诊断未明的疼痛，不宜先用镇痛药，以免掩盖病情。 易成瘾。,疼痛分类： 1、躯体痛 2、内脏痛 3、神经性痛,1、躯体痛：由于身体表面和深层组织的痛觉感受器受到各类伤害性刺激所致。 （1）急性痛（锐痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，伤害性刺激达到阈值后立即发生，刺激撤销后很快消失。 （2）慢性痛（钝痛）：强烈而定位模糊的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间较长。,2、内脏痛：由于内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织的痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致。3、神经性痛：由于神经系统损伤或受到肿瘤压迫或浸润所致。,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿片类生物碱,菲类：吗啡，可待因,异喹啉类：罂粟碱,吗啡 morphine,罂粟花,未成熟果实,鸦片,【体内过程】1、po首过消除明显，常注射给药。 2、分布广，仅少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。3、主要肝代谢、肾排泄。,吗 啡（morphine）,morphine,【药理作用】 1、CNS （1） 镇痛作用： a、强大。 b、对持续性慢性钝痛 间断性锐痛。 c、选择性高：不影响意识和其他感觉。 机理：主要与其激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体有关。,（2）镇静、致欣快作用： 镇静：对疼痛的耐受力。 欣快症：满足感、飘飘欲仙等。 机理：未明，可能： 激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体 与中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区-伏隔核多巴胺能神经通路与阿片肽受体系统的相互作用有关。,（3）抑制呼吸： 治疗量 频率 、潮气量 呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。,morphine, 呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性,（）脑桥呼吸调节中枢,（4）镇咳 ：（）咳嗽中枢（5）其它： 缩瞳：针尖样瞳孔是其中毒特征 兴奋CTZ：恶心、呕吐,morphine,2、平滑肌： （1）胃肠道平滑肌：便秘。 机理： 胃肠道平滑肌张力蠕动。 抑制消化腺的分泌食物消化延缓。 中枢抑制作用便意和排便反射,（2）胆道平滑肌：胆道奥狄括约肌收缩胆道排空受阻胆囊内压。 阿托品可部分缓解（3）子宫：张力产程。（4）膀胱括约肌：张力尿潴留（5）支气管平滑肌：大剂量收缩诱发哮喘。,3、心血管系统：（1）血管扩张直立性低Bp。 机理：促进组胺释放。（2）颅内压 ： 机理：（）呼吸CO2脑血管扩张。,morphine,4、免疫系统：抑制 （1）抑制淋巴细胞增值。 （2）细胞因子的分泌。 （3）自然杀伤细胞的细胞毒作用。 （4）抑制HIV（human immmunodeficiency virus）蛋白诱导的免疫反应。,【作用机理】 阿片类药物通过阿片受体发挥药理作用。 作用部位：（1）痛觉脑内、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。（2）情绪及精神活动边缘系统、蓝斑核。（3）缩瞳中脑盖前核。（4）咳嗽反射、呼吸中枢、交感神经中枢延脑的孤束核。（5）胃肠活动（恶心、呕吐）脑干极后区、迷走神经背核。,1962年 我国学者邹刚等证明morphine镇痛作用部位在中枢第三脑室周围灰质。 1973年 Snyder及其同事首先找到阿片类药物能被特异性受体识别的直接证据。 1993年 阿片受体分子克隆成功，证实阿片受体可分为：、三类受体，激动后可产生不同的药理效应。 吗啡的主要药理作用如镇痛、镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快及依赖性等主要由受体介导。,阿片受体的发现，提示机体内存在内源性阿片样物质。1975年 科学家成功地从脑内分离出两种五肽，即甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽 。迄今为止，已发现约20种与阿片类药物作用相似的肽，通称为内源性阿片肽内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的镇痛系统。,疼痛产生机理：痛觉传入神经末梢通过释放谷氨酸、SP等递质而将痛觉冲动传向中枢。,16-1 含脑啡肽的神经元与疼痛内源性阿片肽（如脑啡肽）由特定的神经元释放激动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体突触前膜递质释放、突触后膜超级化减弱或阻滞痛觉信号的传递镇痛作用。,morphine,morphine的镇痛作用机理： 通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用。,【临床应用】 1、镇痛：对多种疼痛均有效（1）严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛。 （2）胆绞痛、肾绞痛：加用阿托品。 （3）心肌梗死引起的剧痛： 缓解疼痛 焦虑 扩血管心脏负担,morphine,注意： （1）用药剂量个体化。 （2）易成瘾：除癌症剧痛外，一般仅短期用于其它镇痛药无效时。 （3）诊断未明前慎用，以免掩盖病情延误诊断。,2、心源性哮喘：左心衰竭突发急性肺水肿所致呼吸困难。 治疗：（1）强心苷、氨茶碱、吸氧。 （2）iv 吗啡。机制：（1）扩张外周血管心脏前、后负荷。（2）镇静作用消除焦虑、恐惧情绪。 （3）呼吸中枢对CO2的敏感性呼吸由浅快变得深慢。 注意：伴有休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多时禁用。,morphine,3、止泻：阿片酊或复方樟脑酊。 用于急、慢性消耗性腹泻。 伴有细菌感染，同服抗生素。,【不良反应】 1、常见：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛、直立性低Bp等。,morphine,2、耐受性及依赖性：长期应用阿片类药物易产生，一旦停药即出现戒断症状（兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等）。,3、急性中毒：表现： 昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度（针尖样瞳孔）、Bp、严重缺氧以及尿潴留。 呼吸麻痹是致死的主要原因。措施:（1）人工呼吸、适量给氧。 （2）iv 阿片受体阻断药纳洛酮,morphine,morphine,【禁忌证】1、分娩止痛： （1）抑制呼吸。 （2）对抗催产素对子宫的兴奋作用产程。2、哺乳妇女止痛：经乳汁分泌。,3、支气管哮喘及肺心病患者： （1）抑制呼吸。 （2）抑制咳嗽反射。 （3）促组胺释放支气管收缩。4、颅脑损伤所致颅内压患者： 扩张脑血管颅内压。5、肝功能严重减退患者。6、新生儿和婴儿。,可待因（codeine，甲基吗啡）1、作用与吗啡相似但较弱： （1）镇痛作用为吗啡的1/10。 （2）镇咳作用是吗啡的1/4。 （3）抑制呼吸、欣快感和成瘾性比吗啡弱2、应用：剧烈干咳，特别是干咳伴胸痛者。3、不良反应： （1）耐受性和成瘾性：应严格控制使用。 （2）痰多而粘稠者不宜使用。 （3）呼吸道不畅、孕妇、哺乳期妇女慎用,第二节 人工合成的阿片受体激动药,【药理作用】 作用与吗啡基本相同；常注射给药。1、镇痛作用为吗啡的1/71/10。2、镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用同吗啡。3、便秘、尿潴留较少。4、不延缓产程。,哌替啶（pethidine, 度冷丁, Dolantin）,【用途】1、镇痛： 取代吗啡用于创伤、术后及晚期癌症等各种剧痛。 内脏绞痛须合用阿托品：因能提高平滑肌的张力。 产妇临产前24 h内不宜使用：因新生儿对哌替啶抑制呼吸极为敏感。,2、心源性哮喘：替代吗啡，机制同吗啡。3、麻醉前给药：镇静作用消除患者术前紧张、恐惧情绪麻醉药用量及诱导期。4、人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂。,【不良反应】不良反应和禁忌证与吗啡相似。【药物相互作用】1、与MAO抑制剂合用引起谵妄、高热、多汗、惊厥、严重呼吸抑制、昏迷甚至死亡。2、氯丙嗪、异丙嗪和三环类抗抑郁药加重哌替啶的呼吸抑制作用。,镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸；镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。,美沙酮（methadone）1、po、注射均有效。2、镇痛强度与吗啡相当，但持续时间较长。3、镇静、抑制呼吸、缩瞳、便秘等作用较吗啡弱。4、耐受性与成瘾性产生较慢，戒断症状略轻。,5、po美沙酮后再注射吗啡不引起原有的欣快感，也不出现戒断症状吗啡的成瘾性。6、应用：（1）创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。（2）吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗7、禁用：分娩止痛。,喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）,1、po、sc、im均吸收良好。2、镇痛作用为吗啡的1/3。3、呼吸抑制为吗啡的1/2。4、阿片受体部分激动药，轻度受体拮抗作用，成瘾性小，在药政管理上已列入非麻醉品。5、适用：各种慢性疼痛。6、不适用心肌梗死时的疼痛：因心脏负担。,芬太尼（fentanyl)1、镇痛效力为吗啡的100倍。2、应用： （1）主用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉 （2）硬膜外或蛛网膜下腔给药治疗急性手术后痛和慢性痛。 3、禁忌症：支气管哮喘、重症肌无力、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者及两岁以下儿童。,曲马朵（曲马多，tramadol）1、镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因的1/2，呼吸抑制作用弱2、适用中、重度急、慢性疼痛：如手术、创伤、分娩及晚期癌症疼痛等。3、成瘾：长期应用。,第三节 阿片受体拮抗药纳洛酮（Naloxone） 纳曲酮（Naltrexone） 1、常静脉给药：po首过消除明显。 2、对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用，作用强度依次为：受体。,3、应用： （1）阿片类药物急性中毒：解除呼吸抑制及其他中枢抑制症状昏迷者迅速清醒。 （2）芬太尼、哌替啶等作静脉复合麻醉或麻醉辅助用药时，术后呼吸抑制仍明显者，纳洛酮可反转呼吸抑制,（3）阿片类药物成瘾者的鉴别诊断：im诱发严重戒断症状。（4）试用于急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、中风及脑外伤的救治。（5）研究疼痛与镇痛的重要工具药。,【附】癌痛的镇痛治疗癌症病人三级止痛阶梯治疗：1、轻度疼痛主选解热镇痛抗炎类药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚