络病与慢病中医社区运用

1,李俊伟浙江中医药大学2015年7月 丽水,中西医结合的络病学与社区慢性病管理,The Application of TCM in Chronic Disease Management,一、慢性病在中国的现状,中国有2.6亿慢性病患者；260 million chronic disease patients 因慢性病导致的死亡已占总死亡的85%；accounts for 85% of deaths 导致的疾病负担占总疾病负担的60-70,且有增加的趋势。70% of the total burden,卫生部部长陈竺形容，中国的慢性病高发状若“井喷”,2,19.8%,42.1%,未对慢病进行治疗者达patients abandon any therapy.,选择社区卫生机构进行治疗。选择社区的原因主要是离家近及诊断用药较简单。patients chose community health service to receive treatment because of convenience,一、慢性病在中国的现状,有研究对900名慢性病患者进行问卷调查questionnaire,一、慢性病在中国的现状,分级医疗：大病急症去医院，慢病小患去社区医疗改革发展的方向。 hospital takes care of disease and emergency, while the community health service responses for minor illness and chronic disease. 全科医生，居民健康的“守门人” gatekeeper ，在基层承担预防保健、慢性病管理、常见病诊疗和转诊等一体化服务。 Our aim is that more than 95% of CHS centers and more than 70% CHS stations can provide TCM s services by the end of 2015.全科医生在基层：,4,二、中医药防治慢性病的特点与优势,中医学诊疗核心理念,全科医学理论基础Principles of Family Medicine,相似,二、中医药防治慢性病的特点与优势,中医学诊治慢性病特点与优势,7,春秋战国时代黄帝内经提出“络病”概念,络病研究更易被现代医学认可疗效,久病入络 ：病程较长、疼痛反复发作、迁延难愈的一类疾病归为络病，包括胸痹、中风、癥积、消渴等，涵盖心脑血管、肿瘤、糖尿病及其并发症等,“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。” 清喻嘉言医门法律络脉论 “遍阅医药，未尝说及络病。” “医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。” 清叶天士临证指南医案,新病入络：常见于外感温热病,动物实验,通心络保护血管内皮细胞,减少AMI梗死区EC脱落,提高缺氧环境内皮细胞存活能力,络气虚滞,通心络,1 2 3 4 5 6 7,1. COX-2; 2. iNOS; 3. ECE; 4. eNOS; 5. PCS; 6. SOD; 7. COX-1,调节络气虚滞型血管内皮损伤炎症、氧化应激基因表达,动物与细胞实验,细胞实验,保护EC紧密连接,上调络气虚滞大鼠血清孵育的EC JNK/c -Jun/HO-1通路蛋白表达,脉络学说构建及其指导血管病变防治研究,2005年国家973计划项目,“医经者，原人血脉、经落（络）以起百病之本，死生之分。”,汉书艺文志,经 脉,“经脉者，行血气而营阴阳” “十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节” “经脉者，决死生，处百病，调虚实”,以脏腑为核心，以经脉（络）为枢纽，以气血为基础,络,“经脉在里，支而横者为络， 络之别者为孙” 灵枢 脉度,经络学说,脉络学说,经气,血脉,经（气）络,（血）脉络,中医大辞典 经脉，经络名。 中医辞海 经脉即经络。中医大辞典 经络是人体气血运行的通道；脉：脉管，气血运行的通路。 高等院校教材中医基础理论 “中医学理论体系以脏腑经络的生理和病理为核心”,心痛冠心病心绞痛、真心痛心肌梗死,中风脑血管病,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”,“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑者死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣”。 灵枢痈疽篇,“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死痛如锥针刺其心”。 灵枢厥病,“夫风之为病，当半身不遂中风使然”。 金匮要略中风历节病,心积心衰，心室重构、心脏扩大,“左乳下,其动应衣,盛喘数绝者,则在病中,结而横有矣。宗气泄也”。素问平人气多论,心悸心律失常,“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。” 伤寒论辨太阳病脉证并治,心痹风心病,“风寒湿三气杂至,合而为痹也;脉痹不已,复感于邪,内舍于心素问痹论,支饮肺心病,脱疽周围血管闭塞症,金匮要略,脉络学说主要研究领域,消渴糖尿病,肾消、消渴目病、麻木糖尿病并发症,“下消者，下焦病也，小便如膏如脂，面黑耳肿，足先瘦小，阴痿弱，数小便，此肾消病也”。 景岳全书,“三消久之，精血既亏，或目无所见”。 明代戴思恭证治要诀,“此肥美之所发也肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴” 素问奇病论,三、中医全科诊疗在社区卫生服务中的实践,11,中医诊疗手段简便和有效，更与全科医学共享同一原则在诊断上望Inspection、闻listening & olfaction、问Inquiry、切Pulse-taking & palpation。依赖医者经验和关怀（包括心理与生活方式的指导）与技术而非设备与金钱。在治疗中中药有着丰富的资源，中药有效方剂创制投入小、开发成本低；herbs are abundant in source and can be got easily 有针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物疗法，服务成本比较低，且不必消耗过多资源。non-drug therapy, such as acupuncture, Tuina, cupping are all low in cost and consumption,三、中医全科诊疗在社区卫生服务中的实践,12,现状杭州8城区：46家社区卫生服务中心、272个社区卫生服务站，90%以上的社区卫生服务机构配备中医药人员2012年，有90%的高血压、糖尿病，70%的冠心病、慢支等慢病的社区防控运用了中医药干预措施。there are 46 CHS centers, 272 CHS stations in Hangzhou, and more than 90% CHS are provided with TCM personnel. Figures indicate in 2012, more than 90% cases of hypertension and diabetes, and more than 70% cases of coronary heart disease and chronic bronchitis were treated with TCM methods in CHS.,四、中医药适宜技术在社区服务中的推广及应用,13,中医药适宜技术 TCM Appropriate Technologies -指安全有效、成本低廉、简便易学的中医药技术 包括药物、针刺、灸法、推拿、拔罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、针刀、放血、点穴、气功、正骨、药膳、水疗、浴疗、磁疗、蜂疗等 20 种。TCM appropriate technologies including herbal medicine, acupuncture, moxibustion, Tuina, cupping, plaster therapy, Guasha, fumigation, acupoint injection, hot compress method, acupotomy, bleeding, acupoint pressure, Qigong, bone setting, herbal diets, hydrotherapy, balneotherapy, magnet therapy, and apitherapy,四、中医药适宜技术在社区服务中的推广及应用,2012、2013年，舟山市定海区小沙镇社区卫生服务中心：针灸、穴位注射、刮疹、推拿等治疗哮喘acupuncture,acupointinjection, scraping were used in asthma, 耳尖放血治疗高血压bleeding onthe tip of ear in hypertension, 火罐、捏脊、中草药、三棱针点刺治疗糖尿病cupping and spine pinching etc in diabetes. 结果显示，在高血压、糖尿病中采用西医治疗加中医药适宜技术服务表现出一定的优势The result indicated westernmedicine combined with TCM appropriate technologies obviously improved the curative effect.,14,四、中医药适宜技术在社区服务中的推广及应用,相关政策 The state has made lots of effort to promote the generalization of TCM appropriate technologies 现状杭州8城区46家社区卫生服务中心、272个社区卫生服务站，每个社区卫生服务中心均能开展不少于10项中医药适宜技术，每个社区卫生服务站至少有1名医务人员掌握4种以上适宜技术。,15,四、中医药适宜技术在社区服务中的推广及应用,全国中医药特色社区卫生服务示范区（拱墅区）,16,五、“治未病”理论在慢病管理中的意义“preventive treatment of disease”,是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病己成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。” when a sage treats a patient, precaution is always emphasized, and often uses preventative measures to calm down the disturbance.,华佗三兄弟的故事,17,五、“治未病”理论在慢病管理中的意义“preventive treatment of disease”,“治未病”思想是中医学的精髓之一，包括未病先防、既病防变、瘥后防复。,我国慢性病防治实施三级预防，以一级预防为主，一、二、三级预防相结合的指导原则。,18,“治未病”理论正体现了慢性病防治的三级预防Yellow Emperors Classics: The occurrence of most chronic disease is partially caused by unhealthy living habit and emotional problems which are actually evitable.,五、“治未病”理论在慢病管理中的意义,通心络阻抑心血管事件链研究,超前干预：改变行为，辨证施调，通络预防一级预防：降脂抗凝抗炎，保护内皮外膜,未病先防,既病防变,稳定斑块：减少急性心脑血管事件,防止介入后再狭窄,减少心梗无再流：抑制心室重构与神经重构,病后防复,五、“治未病”理论在慢病管理中的意义,21,五、“治未病”理论在慢病管理中的意义,22,23,六、脉络学说指导若干社区常见慢病防治研究与实践,承,基于“气阴阳五行”哲学思想提出“承制调平”,亢害承制,生命观,疾病观,治疗观,预后观,阴阳调平,“气阴阳五行”,生命运动自稳态的内在调节机制的高度概括,“生克制化”、“阴阳交感” “升降相因”、“动静相召”,病理状态时机体自我代偿性调节能力,“人之气也，固亦有亢而自制者”（医经溯洄集） “阴阳自和者，必自愈”（伤寒论）,“调者和也”：中医治疗学的最高境界,“谨察阴阳所在而调之，以平为期” “必先五胜，疏其血气,令其调达，而致和平” （素问至真要大论）,中医治疗学的效应目标及效应规律,“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人” (素问调经论 ),制,调,平,P22phoxHO-1,神经内分泌炎症免疫氧化应激,“outsidein”,“insideout”,制,调,平,外膜损伤,内膜损伤,承,内膜/中膜,1W,8W,1W,8W,（通心络）,外膜、内膜损伤均可引起AS 通心络有效治疗外膜、内膜损伤引起的AS,卫,外膜,内膜,营,中 膜,“outsidein”,“insideout”,高血脂,神经内分泌激活,脉络学说的核心内容营卫理论,“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫” （难经三十二难）,“营在脉中 卫在脉外”,“营卫不通 血凝不流”,“损其心者 调其营卫”,伤寒论辨脉法,金匮要略,难经 十四难,内经,“血脉相传 壅塞不通”,营 卫,营卫经脉,脉络学说,卫气营血,六经辨证,营卫血脉,营卫络脉,27,系统研究血管病变中医发病、病机、辨证与治疗,气候变化异常-外感六淫社会心理应激-内伤七情 环境污染影响-毒损脉络生活起居异常-劳逸失度代谢产物蓄积-痰浊瘀毒,络气郁滞（或虚滞） 脉络瘀阻 脉络绌急 脉络瘀塞,络息成积 热毒滞络 脉络损伤 络虚不荣,基本病机与证候类型,28,痰瘀热（毒）,缩窄闭,始动因素贯穿全程,病理产物继发致病,损伤脉络形体共性病理环节,滞 与 虚,阳虚,络气,阴虚,脉络绌急与血管痉挛,脉络瘀阻与动脉粥样硬化,脉络瘀塞与血管堵塞,（42.66%）,（58. 11%）,（24.59%）,临床调查揭示血管病变共性病机,不仅与近年日本专家提出“大循环病”、美国专家提出“泛动脉”概念，试图寻找血管病变的共性发病机制相符合，也与通过文献整理总结出的脉络病变基本病机与证候类型相一致,贾振华，等.中医杂志,2009,50(10):920-924,（ 100%，9.48%重叠）,高血压、肥胖、动脉硬化、心绞痛、供血不足等中医药防与治,冠脉与微循环的主要病机络气虚滞络脉瘀阻（冠状动脉硬化、斑块形成，久病久痛）-络脉绌急（冠状动脉、微血管痉挛，卒然而痛）-引起脉络瘀阻（心梗）中成药通心络-治则防治结合人参、降香-疏通络气水蛭、土鳖虫-剔除络瘀降脂、抗凝、消炎蜈蚣、全蝎、蝉蜕-搜风解痉,29,调,通络干预重建由易损斑块到稳定斑块的自稳平衡状态自组织调节,通络干预,TC、TG、LDL、斑块内脂质,升高HDL ,降低炎症因子水平 ,抑制MMP-1表达 ,增加TMMP-1表达,降低LOX-1水平 ,减少易损因素,增加稳定因素,增加胶原含量 ,增加-actin含量,抗氧化,抗凝,调节胶原,抗炎,易损斑块稳定斑块,平,自组织调节,调脂,Lei Zhang, Yan Liu，et al.Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2009, 297: H2004H2014（IF:3.712),（P0.05，0.01）,抑制TF表达,31,气阳虚乏,脉络瘀阻,尿少水肿,络息成积心室重构、心脏扩大,气虚不能运血,阳虚不能化水,脉络学说指导慢性心力衰竭研究,“气分”（神经体液调节异常）,“水分”（钠水滁留）,“血分”（血流动力学异常）,益气温阳 黄芪、附子、人参、桂枝,活血通络丹参、红花,利水消肿 葶苈子、泽泻、香加皮,标,本,兼治,强心、利尿、扩血管缓解心慌气短、不能平卧、尿少水肿症状,抑制RASS与交感神经减少心室重构,与RASS、交感神经系统激活导致心室重构为慢性心衰病机新概念相吻合。,气血水同治分消治疗组方原则,芪苈强心,慢性心衰的社区中医治疗,慢性心衰的病机、有效组方及其作用“气分”-气阳虚乏（神经体液调节异常）-阳虚不能化水尿少水肿（水钠潴留)“水分”异常。气盛不能运血-脉络瘀阻，即“血分”血流动力学异常络虚成积（心室重构、心脏扩张）组方黄芪、附子、人参、桂枝益气温阳葶苈子、泽泻、香加皮利水消肿丹参、红花活血通络治标强心、利尿、扩血管，缓解心慌气短、不能平卧、尿少与水肿的症状治本减少心室重构,人参麦冬山茱萸五味子酸枣仁,“络虚通补”,通,补,清,清火理气通络,益气养阴安神,黄连甘松 丹参 土鳖虫,温,整合调节心律失常药物干预新策略由“抗律”到“调律”的思维转变,参松养心胶囊组方,“参松养心胶囊治疗心律失常应用研究” 针对“心络不荣”形成“温清通补”为治则的组方,“调”,糖尿病消渴病（中医病机）,“起于中焦” 脾运化水谷精微功能减退或消失，即胰岛素分泌不足或抵抗；“及于上下” 脾失健运，痰瘀阻络。引起相关脏器的微循环症状。不能输津液达肺，出现肺的“上消”症 ，渴而多饮不能为胃运行津液，则出现胃的“中消”症状，消谷善饥脾虚不能充养肾精，出现肾的“下消”之症，饮一溲二以岭药业“津力达” 治法与组方，中成药的运用人参-益脾气；苍术、佩兰-燥脾湿；仙灵脾-温脾阳；荔枝核-畅脾气；苦参、黄连泻脾热；黄精、麦冬养脾阴；葛根-生清气；丹参通脉络社区糖尿病的中医药管理与治疗-改变饮食+体育运动+通心脉络联合运脾津,中医门诊诊疗与处方辅助系统,由浙江省卫生信息中心倪荣主任牵头的“中西医协同基层医疗卫生机构信息化系统已通过验收并即将商品化。其中中医诊疗与处方辅助系统可以帮助实现中医基本诊疗和“主方+-运用”辅助功能。中医全科医学必须充分运用中医的理论、手段发挥中医优势，服务于全科医疗工作。,七、社区医疗中医药优势病种清单Preponderant Diseases for Therapy in TCM,慢性病和老年疾病 chronic disease and geriatric disease：慢性呼吸道疾病chronic respiratory disease，肺气肿pulmonary emphysema，肺心病pulmonary heart disease，慢性胃炎chronic gastritis，慢性结肠炎chroni