抗菌药物的合理应用辛华雯

抗菌药物的合理应用,广州军区武汉总医院 辛华雯,我国抗菌药物使用现状,1.抗菌药物临床应用品种多 我国已上市抗菌药物共计1800余个品种。 美国仅批准6种喹诺酮类药物上市，我国为20余种，其中多数在美国和欧洲被严重风险警示。,2.使用率高三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%类切口：96.9%英国：22%,美国：20%3.使用强度大 DDDs80,4.用药水平低，药物应用结构和用药方法不合理,我国抗菌药物使用总量前三位:喹诺酮类、三代头孢和二代头孢,欧洲国家主要品种：青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。,新型抗菌药物使用量与应用频率非常低,抗菌药物不合理使用的危害,诱导细菌耐药产生，导致治疗失败。,导致大量ADR，危及生命安全。,浪费医疗资源，增加患者的负担。,我国细菌耐药趋势,2010年全国细菌耐药监测网显示：,革兰阴性菌中大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率60%,对三代头孢耐药率50%。,革兰阳性菌中MRSA占58.5%,对大环内酯类、喹诺酮类、克林霉素等耐药率50% 。,抗菌药物临床疗效降低,青霉素、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20%。头孢菌素类抗菌活性与上市初比较降低了20-80%，三代头孢降低了40%以上，在世界范围罕见。喹诺酮类：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30%-40%。,有关文件,抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月颁布 卫医发2004285号,有关文件,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,卫办医政发200938号,卫生部开展抗菌药物专项整治活动！（2011-2013年）,有关文件,2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）2012年4月24日发布,有关文件,卫生部要求抗菌药物使用率,住院患者60%,门诊患者20%,类切口30%,抗菌药物使用强度MIC越大,抗菌作用越好。如内酰胺类。只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（TMIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时， 8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发挥药效作用。,如何使-内酰胺类达到最大药效？,增加剂量,多次给药,延长输注时间,？,！,！,头孢他啶,2g,q8h 和 1g,q8h 比,峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为TMIC没有增加,-内酰胺类关注对细菌作用的时间,剂量和给药间隔不变,输注时间：0.53h,TMIC延长3040,如何使-内酰胺类达到最大药效？,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,克林霉素1.8g，VD，1/日。哌拉西林/舒巴坦，9 g，VD，1次/日。,临床实例,剂量和给药间隔错误,给药剂量和给药间隔错误,头孢唑林 2g，VD，1/日头孢唑林 3g，VD，1/日头孢地嗪 3g, VD，1/日头孢甲肟3g, VD，1/日头孢孟多3g, VD，1/日头孢匹胺3g, VD，1/日替卡西林/克拉维酸 6.4g, VD，1/日,患者，男，76岁，因“腰腿痛伴活动受限2月，加重伴不能行走2天”入院。入院第5天行“后路减压椎弓根螺钉系统矫形术”。手术当天胸片示：左侧胸水，疑左下肺感染。手术当天始给予克林霉素1.8g，VD，1/日，头孢地嗪钠3g，VD，2/日。应用抗生素4天后临床药师会诊。,典型病例,会诊,不同致病原感染的治疗,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）,多重耐药：-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类，大环内酯类。耐药机制： 靶位青霉素结合蛋白（PBP）发生了变异； 产生大量的-内酰胺酶。,MRSA感染的药物治疗,万古霉素疗效肯定。时间依赖性抗生素为了减轻耳肾毒性，避免短时高浓度滴注，静脉滴注时间不应短于1h，如有可能可延长至2-4h。有条件时应进行血药浓度监测。,MRSA感染的药物治疗,替考拉宁：疗效同万古霉素，毒副作用小，半衰期长（45-100h）。中枢感染无效。万古霉素可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类合用。夫西地酸利奈唑胺,产超广谱-内酰胺酶G-杆菌（ESBLs）,院内感染的主要原因与头孢菌素类的过度使用有关,产AmpC -内酰胺酶G-杆菌,ESBLs菌株治疗方法,不能使用-内酰胺类抗生素使用-内酰胺类抗生素+酶抑制剂氨基糖苷类、喹诺酮类头霉素类（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）最有效的是碳青霉烯类,产AmpC 酶G-杆菌感染的治疗,使用第四代头孢菌素，不能使用其他-内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素+酶抑制剂效果不佳碳青霉烯类氨基糖苷类、喹诺酮类？,铜绿假单胞菌,院内感染的常见致病菌耐药率高耐药机制复杂可选的药少治疗困难,13720株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,铜绿假单胞菌感染的治疗,药敏试验指导用药酰脲类抗生素（哌拉西林）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）四代头孢喹诺酮类碳青霉烯类,外科手术预防用药,清洁手术（类切口）,手术野为人体无菌部位,局部无炎症,无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。,卫生部等检查必查的类切口手术,甲状腺手术乳腺手术疝修补术,清洁-污染手术（类切口）,上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术、或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经直肠手术、开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，此类手术需预防应用抗菌药物。,病例上误写成类切口,声带息肉摘除术全喉切除术+气管切开术鼻侧切开鼻窦肿瘤切除术痔切除术剖腹探查术,病例上误写成类切口,输尿管切开取石术膀胱切开取石术经尿道膀胱颈扩张术输尿管镜碎石术经尿道前列腺切除术输尿管探查术,病例上误写成类切口,肺叶切除术肺脓肿引流术食管癌根治术剖宫产术等妇产科手术,污染手术（类切口）,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术。需预防应用抗菌药物。,感染手术（类切口）,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔、腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防用药范畴。,不同切口感染率,类切口：1%类切口：7%类切口：20%类切口：40%,外科手术预防用药目的,预防手术后切口感染清洁-污染或污染手术后手术部位感染术后可能发生的全身性感染。,抗菌药物的选择 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科手术预防用药基本原则,给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,外科手术预防用药基本原则,给药方法：手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术用药3-7天。,外科手术预防用药基本原则,常见手术预防用抗菌药物表,特殊病理状况下抗菌药物的合理应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西 林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,典型病例,患者，女，85岁，呼吸机相关肺炎。痰培养+药敏：粪肠球菌，对万古敏感。BUN 17.5mmol/L，Cr 149mol/L,简化MDRD公式：,GFR（ml/min）= 175Pcr-1.234（mg/dl）age-0.1790.79计算GFR：32.66ml/min万古霉素日剂量0.5g/24h,抗菌药物的不良反应,湖北省2010年药品不良反应监测报告,2010年ADR总计15085例,湖北省2010年ADR报告涉及给药途径,湖北省2010年ADR报告前6位药品,2008年某医院19例克林霉素不良反应的表现,5例克林霉素相关严重ADR的情况,案例,克林霉素1.8g+250ml溶媒,0.5h内滴注完毕,滴注结束时猝死,正确用法：0.6g+100mlNS或5%GS，VD，2-3/日,案例,配 伍 禁 忌,头孢曲松钠,含钙剂,白色浑浊液,静滴后死亡,+,抗菌药物ADR监测的部分图片,典型病例,环丙沙星诺氟沙星 过敏性紫癜 急性肾功能衰竭,病情概述,患者，女，67岁。急性胃肠炎入院。晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用环丙沙星静滴。第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少（500ml/24h）。,白细胞12.3109/L，中性91%，Plt37109/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7mol/L。大便潜血试验阳性。,诊断：药物性血小板减少性紫癜急性肾功能衰竭急性胃肠炎,分析,喹诺酮,型变态反应（细胞毒型变态反应）,过敏性紫癜,累及皮肤、胃肠道、关节、肾,治疗原则,用药,停用喹诺酮类药物。10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日5d。10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日14d。泼尼松10mg，3/日14d，10mg，2/日3d。云南白药0.5g，3/日12d。阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/日14d。10%枸橼酸钾10ml，3/日14d。结果：18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。,抗菌药物致药物疹,患者因“意外坠落致全身伤后4小时余”于2012年3月14日入EICU，先后给予“哌拉西林钠他唑巴坦钠（3.75g,ivd,1/6h，3.143.29）头孢地嗪（2g,ivd,1/12h，3.294.4）”治疗。4月4日转入心胸外科治疗，在胸外科期间给予“头孢米诺（2g,ivd,1/12h，4.64.16）”等治疗。在4月14日（据估计）出现全身弥漫性红色皮疹，伴瘙痒。4月16日转入骨科，继续使用头孢米诺（2g,ivd,1/12h），并给予地塞米松、10%葡萄糖酸钙治疗。目前体温正常，查体：躯干、四肢广泛性弥漫性红色皮疹，压之褪色，会阴部见念珠菌感染。血常规：WBC 13.8109/L ,N 83.6%,L 8.3%,建议,停用地塞米松10mg, ivd，停用头孢米诺。继续给予10%葡萄糖酸钙治疗，剂量增加至20ml。（10%葡萄糖酸钙20ml+5%葡萄糖注射液250ml,ivd,1/日）予甲基强的松龙160mg+5%葡萄糖注射液250ml,ivd,1/日，用2天后视情况减量至120mg。酮替芬1mg