偏头痛的治疗与预防珠江医院田时雨

珠江医院珠江医院1南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 珠江医院珠江医院2偏头痛的治疗与预防进展偏头痛的治疗与预防进展南方医科大学珠江医院田时雨 珠江医院珠江医院3偏头痛是常见病及多发病，根据全国（ 除台湾省外 ） 流行病学调查报告，共调查了 3837597人，患病率 985.2/10万，男女比例为 1:4。发病率 79.7/10万，男女分别为 35/10万： 124/10万 (1:3.5)。偏头痛的发病率在日本为 3.5%8.6%,在欧美为 15%20% 。在美国女性是 15%20% ，男性是 7%10%. 珠江医院珠江医院4偏头痛多起于青春期，女性较多，常有家族史；多在情绪波动、疲劳、食物过敏、食用奶酪、巧克力、咖啡 及饮酒和月经来潮等诱因的作用下发病；呈周期性发作 ，每次头痛多在同一侧 ；间歇期病人可完全正常。造成偏头痛的主要因素是由 5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、缓激肽、神经多肽、前列腺素等血管活性物质的释放 ，这些物质引起血管收缩，这是偏头痛的前驱症状的原因，而后血管舒张 ,引起偏头痛。 珠江医院珠江医院5尽管偏头痛发病机理有四种学说(1)血管源性学说；(2)神经源性学说；(3)三叉神经血管假说；(4)基因调控学说。但仍然不清，可是，药物防治近年来已取得新的进展。偏头痛的防治方面，已经发现很多有效的药物，为偏头痛的防治提供了新的有效手段。 珠江医院珠江医院6一、偏头痛的分类与诊断 珠江医院珠江医院7（一）偏头痛的（一）偏头痛的 IHS分类分类 1.偏头痛偏头痛1.1无先兆性偏头痛无先兆性偏头痛1.2先兆性偏头痛先兆性偏头痛1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆有偏头痛头痛的典型先兆1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆无偏头痛头痛的典型先兆1.2.3无头痛的典型先兆无头痛的典型先兆1.2.4家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛 (FHM)1.2.5散发的偏瘫性偏头痛散发的偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛基底型偏头痛 珠江医院珠江医院81.3通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛1.5偏头痛的合并症偏头痛的合并症1.5.1慢性偏头痛慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态偏头痛持续状态1.5.3无梗塞性持续先兆无梗塞性持续先兆1.5.4偏头痛性梗塞偏头痛性梗塞1.5.5偏头痛诱发的癫痫发作偏头痛诱发的癫痫发作 珠江医院珠江医院91.6 很可能的偏头痛很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的先兆性偏头痛很可能的先兆性偏头痛1.6.5 很可能的慢性偏头痛很可能的慢性偏头痛 珠江医院珠江医院10(二二 )偏头痛的诊断标准偏头痛的诊断标准 珠江医院珠江医院111.1无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准A.至少至少 5次发作符合标准次发作符合标准 BDB.头痛发作持续头痛发作持续 4 72小时（未治疗或治疗不成小时（未治疗或治疗不成功）功）C.头痛至少具备以下特点中的头痛至少具备以下特点中的 2条：条：1.单侧单侧2.搏动性搏动性3.疼痛程度为中度或重度疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）如散步或爬楼梯） 珠江医院珠江医院12D.在头痛期间至少具备以下中的在头痛期间至少具备以下中的 1条：条： 1.恶心和恶心和 /或呕吐或呕吐2.畏光和畏声畏光和畏声 E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院131.2有先兆性偏头痛的诊断标准有先兆性偏头痛的诊断标准A.至少至少 2次发作符合标准次发作符合标准 BB.偏头痛先兆符合偏头痛先兆符合 1.2.1 1.2.6中一条亚型中一条亚型之一的标准之一的标准 B和和 C C.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院141.2.1有偏头痛头痛的典型先兆有偏头痛头痛的典型先兆A.至少至少 2次发作符合标准次发作符合标准 BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和色斑或线形闪光幻觉）和 /或阴性症状（如视野缺损或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和）和 /或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难完全可恢复的言语困难C.至少符合以下至少符合以下 2条：条：1.双侧视觉症状和双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和分钟和 /或不同的或不同的先兆症状接连出现先兆症状接连出现 5分钟分钟3.每个症状每个症状 5分钟并且分钟并且 60分钟分钟 珠江医院珠江医院15D.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛的出现符合无先兆性偏头痛的 B-D标准标准 的头痛的头痛E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院161.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆无偏头痛头痛的典型先兆A.至少至少 2次发作符合标准次发作符合标准 BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和光、斑点或线）和 /或阴性症状（如视野缺损）或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和）和 /或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下至少符合以下 2条：条：1.双侧视觉症状和双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和分钟和 /或不同的或不同的先兆症状接连出现先兆症状接连出现 5分钟分钟3.每个症状每个症状 5分钟并且分钟并且 60分钟分钟 珠江医院珠江医院17D.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的现不符合无先兆性偏头痛的 B-D标准的头标准的头痛痛E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院181.2.3 无头痛的典型先兆无头痛的典型先兆A.至少至少 2次发作符合标准次发作符合标准 BDB.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和光、斑点或线）和 /或阴性症状（如视野缺损）或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和）和 /或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）C.至少符合以下至少符合以下 2条：条：1.双侧视觉症状和双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和分钟和 /或不同的或不同的先兆症状接连出现先兆症状接连出现 5分钟分钟3.每个症状每个症状 5分钟并且分钟并且 60分钟分钟 珠江医院珠江医院19D.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内分钟之内 不出现头痛不出现头痛E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院201.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.至少至少 2次发作符合标准次发作符合标准 BCB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和光、斑点或线）和 /或阴性症状（如视野缺损）或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和）和 /或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下至少符合以下 2条：条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和分钟和 /或不同的或不同的先兆症状接连出现先兆症状接连出现 5分钟分钟 珠江医院珠江医院21 2.每个症状每个症状 5分钟并且分钟并且 24小时小时 3.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现分钟之内出现符合符合 1.1 无先兆性偏头痛的无先兆性偏头痛的 B-D标准的头痛标准的头痛D. 符合标准符合标准 A-E的发作至少有一度或二度的发作至少有一度或二度的相关性的相关性E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院221.2.5散发性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛A.至少至少 2次发作符合标准次发作符合标准 BCB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和光、斑点或线）和 /或阴性症状（如视野缺损）或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和）和 /或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下至少符合以下 2条：条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和分钟和 /或不同的或不同的先兆症状接连出现先兆症状接连出现 5分钟分钟 珠江医院珠江医院23 2.每个症状每个症状 5分钟并且分钟并且 24小时小时 3.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现分钟之内出现符合符合 1.1 无先兆性偏头痛的无先兆性偏头痛的 B-D标准的头痛标准的头痛D. 符合标准符合标准 A-E的发作没有一度或二度的的发作没有一度或二度的相关性相关性E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院241.2.6 基底型偏头痛基底型偏头痛A.至少至少 2次发作符合标准次发作符合标准 BDB.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少先兆包括以下可完全恢复的症状中至少 2条，条，但是没有活动力弱：但是没有活动力弱：1.构音障碍构音障碍2.眩晕眩晕3.耳鸣耳鸣4.听觉迟钝听觉迟钝5.复视复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调共济失调 珠江医院珠江医院258.意识水平的下降意识水平的下降9.同时双侧感觉异常同时双侧感觉异常C.至少符合以下至少符合以下 1条：条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和分钟和 /或不同的或不同的先兆症状接连出现先兆症状接连出现 5分钟分钟2.每个症状每个症状 5分钟并且分钟并且 60分钟分钟D.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现符合分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的无先兆性偏头痛的 B-D标准的头痛标准的头痛E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院261.3 可能为偏头痛前驱的儿童可能为偏头痛前驱的儿童 周期综合征周期综合征1.3.1周期性呕吐周期性呕吐A.至少至少 5次发作符合标准次发作符合标准 B和和 CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心 和和呕吐持续呕吐持续 1小时至小时至 5天天C.发作期间呕吐至少发作期间呕吐至少 4次次 /小时至少小时至少 1小时小时D.2次发作间期症状完全缓解次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 珠江医院珠江医院271.3.2腹型偏头痛腹型偏头痛A.至少至少 5次发作符合标准次发作符合标准 B DB.腹部疼痛发作持续腹部疼痛发作持续 1 72小时（未治疗或治小时（未治疗或治 疗不成功）疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：腹部疼痛具备以下所有特点：1. 位于中线、脐周或难以定位位于中线、脐周或难以定位2. 性质为钝痛或性质为钝痛或 “微痛微痛 ”( just sore )3. 程度为中度或重度程度为中度或重度D. 腹痛期间有以下至少腹痛期间有以下至少 2项项 :1. 食欲减退食欲减退 珠江医院珠江医院282. 恶心恶心3. 呕吐呕吐4. 苍白苍白E. 不能归于另一种疾病不能归于另一种疾病 珠江医院珠江医院291.3.3儿童良性阵发性眩晕儿童良性阵发性眩晕A.符合标准符合标准 B至少发作至少发作 5次以上次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到 数小时后自行缓解。数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭发作间期神经系统检查和听力、前庭 功能正常功能正常D. 脑电图正常脑电图正常 珠江医院珠江医院301.4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛A. 符合标准符合标准 B和和 C发作发作 2次以上次以上B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和 /或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明） 或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）C.符合无先兆偏头痛诊断标准符合无先兆偏头痛诊断标准 B-D的头痛，并的头痛，并 在视觉症状期间开始或在视觉症状期间开始或 60分钟内发生。分钟内发生。D. 发作间期眼科检查正常发作间期眼科检查正常E. 不能归于其它疾病不能归于其它疾病 珠江医院珠江医院311.5偏头痛并发症偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛慢性偏头痛A. 符合符合 1.1无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准 C-D的头的头痛，痛， 每月发作超过每月发作超过 15天天 3个月以上个月以上B. 不能归于其它疾病不能归于其它疾病 珠江医院珠江医院321.5.2 偏头痛持续状态偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛无先兆偏头痛 患者当前发作除持续时患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。间外与以前典型发作相同。B. 头痛有以下两个特点头痛有以下两个特点 :1. 持续持续 72小时小时2. 程度剧烈程度剧烈C. 不能归于其它疾病不能归于其它疾病 珠江医院珠江医院331.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆不伴脑梗塞的持续性先兆A.先兆偏头痛先兆偏头痛 患者当前发作除一种或更患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过多先兆症状持续超过 1周外与以前典周外与以前典 型发作相同。型发作相同。B. 不能归于其它疾病不能归于其它疾病 珠江医院珠江医院341.5.4 偏头痛性脑梗塞偏头痛性脑梗塞A.先兆偏头痛先兆偏头痛 患者当前发作除一种或更多先患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过兆症状持续超过 60分钟外与以前典型发作分钟外与以前典型发作相同。相同。B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C. 不能归于其它疾病不能归于其它疾病 珠江医院珠江医院351.5.5 偏头痛诱发型癫痫偏头痛诱发型癫痫A. 偏头痛符合偏头痛符合 1.2 先兆偏头痛诊断标准先兆偏头痛诊断标准B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或癫痫在先兆偏头痛发作期间或 1小时以内小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。 珠江医院珠江医院361.6 可能偏头痛可能偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛可能的无先兆偏头痛A.发作符合发作符合 1.1无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准 A-D除除 1项外的全部项外的全部B. 不能归于其它疾病不能归于其它疾病 珠江医院珠江医院371.6.2可能的有先兆偏头痛可能的有先兆偏头痛A. 发作符合发作符合 1.2先兆偏头痛或其任何一先兆偏头痛或其任何一 种亚型诊断标准种亚型诊断标准 A-D除除 1项外的全部项外的全部B. 不能归于其它疾病不能归于其它疾病 珠江医院珠江医院381.6.3 可能的慢性偏头痛可能的慢性偏头痛A. 头痛符合头痛符合 1.1无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准 C 和和 D， 15 天天 /月月 3个月以上个月以上B. 不能归于其它疾病，但有符合不能归于其它疾病，但有符合 8.2药物药物 滥用性头痛任一亚型的诊断标准滥用性头痛任一亚型的诊断标准 B的的 药物滥用不超过药物滥用不超过 2个月个月 珠江医院珠江医院39附录附录 :无先兆的单纯性月经性偏头痛无先兆的单纯性月经性偏头痛 诊断标准：诊断标准：A. 月经期女性发病，符合月经期女性发病，符合 1.1无先兆偏头无先兆偏头痛的标准痛的标准B. 发作仅出现在月经周期的第发作仅出现在月经周期的第 12（即第（即第 -2天至第天至第 3天），在三个月经周期中至天），在三个月经周期中至少出现少出现 2次发作，且在月经周期的其它次发作，且在月经周期的其它时间无发作时间无发作 珠江医院珠江医院40 珠江医院珠江医院41无先兆的月经相关性偏头痛无先兆的月经相关性偏头痛 诊断标准诊断标准A. 月经期女性发病，符合月经期女性发病，符合 1.1无先兆偏头无先兆偏头痛的标准痛的标准B. 发作出现在月经周期的第发作出现在月经周期的第 12（即第（即第 2天至第天至第 3天），在三个月经周期中至天），在三个月经周期中至少出现少出现 2次发作，且在周期的其它时间次发作，且在周期的其它时间可有发作可有发作 珠江医院珠江医院42无先兆的非月经性偏头痛无先兆的非月经性偏头痛 诊断标准诊断标准A. 月经期女性发病，符合月经期女性发病，符合 1.1无先兆偏头无先兆偏头痛的标准痛的标准B. 发作与月经周期无相关性发作与月经周期无相关性 珠江医院珠江医院43眼肌麻痹型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛 眼肌麻痹性偏头痛已经从第眼肌麻痹性偏头痛已经从第 1章章 .偏头痛中移到第偏头痛中移到第13章章 ， 颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。 13.17眼肌麻痹型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛A.至少两次发作满足标准至少两次发作满足标准 BB.偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四和和 /或第六脑神经中一条或多条轻瘫或第六脑神经中一条或多条轻瘫 适当的适当的 检查检查 排除眼排除眼 窝组织窝组织 和后和后 窝损伤窝损伤 珠江医院珠江医院44(三 )偏头痛的发作周期（见图 2）偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的组合。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。大多数偏头痛患者日常处于惧怕下一次发作的状态中 ,他们时刻都在担心很快又要重复出现的疼痛和功能损害。在发作间期的这种担心可能引起功能异常 ,例如睡眠障碍、愉快感觉下降、性功能异常等。 珠江医院珠江医院45偏头痛的发作周期（图 2） 珠江医院珠江医院46惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪 悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究报告 发现，在偏头痛发作期间 31 的患者取消家庭活动， 30% 的患者取消社会活动。一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系。 珠江医院珠江医院47(四四 )偏头痛与丛集性头痛、紧张型头偏头痛与丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别诊断痛的鉴别诊断 珠江医院珠江医院48偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现 珠江医院珠江医院49偏头痛的恶性循环 珠江医院珠江医院50丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的临床表现 珠江医院珠江医院51紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现 珠江医院珠江医院52二、偏头痛的治疗与预防（一）偏头痛的治疗 珠江医院珠江医院53药名 (商品名 )用量 副作用 禁忌轻中度 非固醇类消炎镇痛药 阿司匹林 0.51.0g/次 胃溃疡、发疹、粒细 过敏胞减少症、过敏布洛芬 200mg/次 萘普生 100200mg/次消炎痛 25mg/次中重度麦角胺制剂 酒石酸麦角胺 12mg/次 恶心呕吐、坏疽、 心绞痛、心 肌梗塞、+咖啡因 1日至多 6mg流产 闭塞性血管病5-HT1受体激动剂 Sumatriptan口服： 25-50mg/次， 麻木、眩晕、恶心(英明格） 24小时内不超过 75-150mg困倦、乏力皮下注射 6mg/次， 24小时不超 12mg5-HTIB/ID受体激动剂 Zolmitriptan2.5-5mg次， 同上 禁用未被控制的高血压(佐米格） 24小时不超过 15mg慎用半身不遂、基底型 偏头痛吩噻嗪类氯丙嗪 50mg加入 10% 葡萄糖直立性低血压、静脉炎、50ml缓慢静注尿渚溜钙拮抗剂盐酸氟桂利嗪 5-10mg/晚睡前一次体重增加偏头痛的急性发作的治疗药物 珠江医院珠江医院54美国头痛协会评估：偏头痛急性治疗药物的疗效组 1：有明显统计学意义和临床价值扑热息痛阿司匹林咖啡因 PO阿司匹林 PO布托啡诺 IN双氢麦角胺 SC、 IM、 IN、IV双氢麦角胺 IV止吐剂布洛芬萘普生钠 PO那拉曲坦 PO丙氯拉嗪 PO利扎曲坦 PO舒马曲坦 SC、 IN、 PO佐米曲坦 PO组 2：统计学意义和临床价值不显著对乙酰氨基酚可待因 PO异丁巴比妥阿司匹林咖啡因可待因 PO布托啡诺 IM氯丙嗪 IM、 IV二氯芬酸钾 PO麦角胺咖啡因戊巴比妥阿托品 PO氟比洛尔 PO异美汀 PO酮咯酸 IM利多卡因 IN度冷丁 IM、 IV美沙酮 IV萘普生 PO丙氯拉嗪 IM、 PR组 3：有统计学意义而无临床价值或有临床价值而无统计学意义异丁巴比妥阿司匹林咖啡因 PO麦角胺 PO麦角胺咖啡因 PO胃复安 IM， PR组 4：无统计学意义和临床价值扑热息痛 PO氯丙嗪 IM格拉尼西隆 IV利多卡因 IV组 5：统计学意义和临床价值未知地塞米松 IV皮质醇 IV引自 Matchar等 珠江医院珠江医院55西比灵作用机理西比灵作用机理1. 西比灵特异性阻断西比灵特异性阻断 P/Q型钙通道，是唯一经循证医学证型钙通道，是唯一经循证医学证实可以预防性治疗偏头痛的钙拮抗剂。实可以预防性治疗偏头痛的钙拮抗剂。2. 防止反应性颅内外血管扩张。防止反应性颅内外血管扩张。3. 增加脑血流量和氧分压，提高脑组织对缺氧的耐受能增加脑血流量和氧分压，提高脑组织对缺氧的耐受能力，改变红细胞的变应能力，降低血粘度，改善微循力，改变红细胞的变应能力，降低血粘度，改善微循环，纠正偏头痛初期因血管痉挛而导致缺血缺氧。环，纠正偏头痛初期因血管痉挛而导致缺血缺氧。4. 抗抗 5-HT和组织胺的作用减轻头痛。和组织胺的作用减轻头痛。 珠江医院珠江医院56（二）偏头痛的防治（ 1）对于偏头痛发作频繁者应采取积极措施，首先应尽力去除诱因1.避免精神紧张、疲劳；2.忧郁状态、愤怒、焦虑、失眠、多睡及七情（喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊）；3.个别用避孕药者；4.高血压、头部外伤；5.经常应用麦角胺制剂 (麦角胺习惯性 )；6.去除变态反应源； 珠江医院珠江医院577.改变睡眠习惯、生活习惯、通便、少食奶酪、巧克力、酒精、吸烟、柑桔等均能减轻头痛的发作；8.低脂饮食可减少偏头痛的发作频度，减轻发作强度及缩短发作的持读时间；9.热狗中含有硝基化合物；中餐含有谷氨酸化合物 ；清凉饮料中甜味的天冬氨酸化合物等可致头痛；10.月经来潮 ;月经周期、激素替代疗法、怀孕及性生活等；11.六淫 (风、寒、暑、湿、燥、火 ).暴露强光下、强的噪音、强的臭味。 珠江医院珠江医院58（ 2）预防偏头痛的药物 预防性治疗指征 1.每个月偏头痛发作超过 23次；2.每次发作持续时间超过 24小时；3.非常严重的头痛；4.急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐受；5.偏头痛发作先兆延长。 珠江医院珠江医院59I抗 5-羟色胺 (5-HF)剂甲基麦角酸丁醇酰胺 (Methysergide)双氢麦角胺 (Dihydroergotamine、 DHE)I-甲基麦角胺酒石酸氢盐 (My25)苯噻啶 (Pizotifen)赛庚啶 (Cyproheptadine)(periactin)麦角乙脲（ lisuride）（ 5-羟色胺抑制剂）预防偏头痛的药物及分类 珠江医院珠江医院60II血管收缩剂各种麦角胺 (Ergotamine)制剂，如 Bellerga（颠茄叶素， 麦角胺，苯巴比妥复合剂，调节植物神经）等。氢化麦角胺 (Dihydroergotamine),(受体阻滞剂 )DHE45III-肾上腺素受体阻滞剂心得安 (proprranololi)吲哚心安 (pindole)IV血小板机能抑制剂阿司匹林 (Apsirin)潘生丁 (dipyridamole) 珠江医院珠江医院61V非固醇类消炎镇痛药消炎痛布洛芬萘普生阿司匹林VI钙拮抗剂盐酸氟桂利嗪盐酸罗美利嗪 (日本 )尼莫的平维拉帕米 (美国 )VII5-HTID受体激动剂英明格Naramig 珠江医院珠江医院62VIII抗癲痫药丙戊酸钠卡马西平妥泰（每日口服 100mg或 200mg，预防性治疗偏头痛安全有效）其它 :单胺氧化酶抑制剂 (MAOI)如苯已肼。上述药物中应以下列药物为首选用于预防性治疗较为有效。 珠江医院珠江医院63偏头痛的预防性治疗药物药名（商品名） 用量 副作用 禁忌非固醇类消炎镇痛药 阿司匹林 0.51.0g/次 胃溃疡、发疹、粒细 胞减少症、过敏布洛芬 200mg/次 萘普生 100200mg/次消炎痛 25mg/次麦角胺制剂 酒石酸麦角胺 12mg/次 恶心呕吐、胸部不适、 坏疽、心绞痛、 +咖啡因 1日至多 6mg流产 心 肌梗塞、闭塞性血管病-阻断剂 普萘洛尔 3090mg/日分 3次投予 徐脉、低血压、抑郁、失眠 心力衰竭、哮喘钙拮抗剂 盐酸罗美利嗪 1020mg/日分 2次投予 眩晕、蹒跚、困倦 颅内出血、脑梗塞盐酸氟桂利嗪 5-10mg/晚睡前一次体重增加 麦角胺制剂 二氢麦角胺 3mg/日分 3次投予 恶心、呕吐、困倦 心绞痛、闭塞性 血管障碍 抗癫痫药 丙戊酸钠 400800mg/日分 2次投予 肝损害、振颤、困倦 肝损害妥泰 50-100mg/日纳差、头晕、少汗三环类抗抑郁药 阿米替林 1075mg/日分 13次投予 困倦、口渴、蹒跚 青光眼 珠江医院珠江医院64美国头痛协会评定：偏头痛预防药的疗效组 1：高效低毒阿米替林双丙戊酸钠普萘洛尔噻吗洛尔组 2：疗效较组 1低，不良反应相似阿司匹林 *阿替洛尔环扁桃酯 *非诺洛芬黑叶母菊氟西汀氟比洛尔加巴喷丁胍法辛吲哚布芬 *酮洛芬罗布西康 *镁甲芬那酸美托洛尔纳多洛尔甲氧奈普酸萘普生钠尼莫地平芬那酸 *维拉帕米维生素 B2组 3：公认或临床使用有效，但无试验依据轻中度不良反应安非拉酮赛庚啶地尔硫卓氟伏沙明布洛芬丙咪嗪米尔塔扎平去甲替林帕罗西汀普罗替林舍曲林噻加宾托吡酯曲唑酮文拉法辛不良反应较大甲麦角新碱苯乙肼组 4：高效，但不良反应较大氟桂利嗪 *美西麦角苯噻啶 *双氢麦角胺 *组 5：与安慰剂相比无差异醋丁洛尔醋丁洛尔 *卡马西平氯米帕明氯哨安定可乐定 *非莫西汀 *氟美烯酮 *吲哚美辛异丙佐罗 *拉莫三嗪米安色林 *萘丁美酮尼卡地平硝苯地平羟色氯酸 *氧烯洛尔 *吲哚洛尔曲匹西隆 *氨已烯酸 *不包括其化合物*不包括其化合物 引自 Ramadan等 珠江医院珠江医院65 麦角胺制剂与非类固醇类消炎镇痛药（ NSAIDs）对于月经时发作的可预知的偏头痛 ，短期应用麦角胺制剂及NSAIDs有预防作用 。以在月经前至月经开始的最初 23天时间服用最佳 。目前使用的是二氢麦角胺 .在于通过收缩血管平滑肌 ,提高血管紧张度来预防偏头痛 ,对伴有起立性低血压的偏头痛特别有效。 -受体阻断剂 对于长期预防，美国采用 -受体阻断剂 ,它被认为是最有效的药物。此类药有普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等。 珠江医院珠江医院66 钙拮抗剂 在美国应用维拉帕米较有效 ，日本最近出售盐酸罗美利嗪 ，本药对脑血管者有选择性的血管收缩抑制作用 ,适用于每月发作 2次 以上者， 西比灵也 有效 。 丙戊酸钠 为抗癫痫药，能降低偏头痛发作频率 。其效果可与普萘洛尔相比 。偏头痛预防机制在于通过抑 制大脑皮质的扩散性抑制， 抑制谷氨酸的释放增加所伴随的过度神经兴奋。 三环系抗抑郁药 依患者不同可有防止偏头痛发作的作用 ，与其它预防药并用效果更佳 .阿米替林是经常应用的一种药。药理作用是阻碍神经终末的去甲肾上腺素与 5-羟色胺的再摄取 。 珠江医院珠江医院67（ 3）非药物疗法：此法包括营养素、医用植物及替代疗法，可有助于减少诱发因素的致病作用。 核黄素 线粒体的能量代谢变化也参与偏头痛的病因， 偏头痛患者发作间歇期线粒体磷酸化电位被证明是低下的 .理论上认为核黄素能提高线粒体能效 .应用于偏头痛的预防治疗的是核黄素大剂量疗法（ 400mg/日），此法安全且价廉。 镁 生物体内的镁有抗血管挛缩、 阻止血小板凝集、 稳定细胞膜的作用，这些都包含在偏头痛的病因之内。又能减少炎症性二十烷类的形成。试用静脉与经口投予，副作用有腹泻，胃粘膜刺激等。 珠江医院珠江医院68 5-hydroxytriptophan（ 5-HTP） 多数研究指出偏头痛的病因与 5-羟色胺系的变化有关。这提示 5-HTP可能成为多数偏头痛患者的替代药。 褪黑激素（ melatonin）用于持续性睡眠节律障碍的治疗， 在偏头痛患者中可发现褪黑激素异常。 服用褪黑激素， 可纠正睡眠相的推迟， 同时对多数病人也能改善偏头痛症状，故对偏头痛患者有效。 珠江医院珠江医院69 药用植物 小白菊能抑制血小板释放 5-羟色胺及组胺，同时能减轻平滑肌对去甲肾上腺素、乙酰胆碱、前列腺素、缓激肽、组胺及 5-羟色胺等内源性血管活性物质的反应 ， 同 时显示对白三烯、血栓恶烷 B2（ TXB2）等的剂量依赖性限制 。小白菊禁用于妊娠、授乳妇女及 2岁以下的小儿。姜具有血小板凝集抑制作用、 抑制炎症性神经递质，作用颇似小白菊，对偏头痛的预防有明显效果。姜似无何副作用 。推荐用量为每日 1克干燥姜。 此外银杏提取物显示含有三种抗血小板活性因子。银杏的推荐用量是 24% 银杏糖苷 40mg/日。 珠江医院珠江医院70 饮食因素 20% 的偏头痛病因是食品过敏症。频率最高的是小麦（ 78% ）、桔（ 65% ）、蛋类（ 45% ）、红茶与 咖啡（ 各 40% ）、 巧克力与牛奶（各 37% ）、牛肉（ 35% ）、玉米、 蔗 糖、 酵母菌 （ 各 33% ） 、 蘑菇（ 30% ）以及豆（ 28% ）。 理疗 生物反馈、 应激、神经封闭、 针灸、脊椎调整、冥想、瑜珈、 亚力山大手法、催眠等能降低精神应激，对偏头痛有效。 珠江医院珠江医院71（ 4）预防性治疗偏头痛的注意事项 偏头痛的诊断必须正确，而对紧张性头痛，药物诱发性头痛无效。 无预防偏头痛作用的药物如下：巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠、组织胺阻断剂 （ cimetidine西米替丁）、硝苯地平、 利尿剂、 消炎痛、麦角胺、溴隐亭、求偶素、锂、利血平、抗精神病药物。现已不再被推荐用以预防偏头痛发作 。 珠江医院珠江医院72 从小剂量开始：为了避免不良反应必须小剂量开始、递增，许多患者所以不能坚持服药，由于剂量太大引起不良反应的缘故。 至少连续服用 3个月，才能判断其预防之效果。有的患者往往服用 24周后停药，这是不妥当的。 继续服用预防药物 912个月后，应暂停药 ,观察发作情况，以后再作安排 ,由于偏头痛可以自行发作减少。 珠江医院珠江医院73 必须首选一线有效的预防偏头痛药物，切忌试用已被肯定无效的药物， 尤其特别要注意的是： 不是所有 -受体拮抗剂、抗癫痫药及钙拮抗剂 ,均有预防偏头痛发作之效 ,并任意取来就用是不妥当的。普萘洛尔、丙戊酸钠、妥泰为一线首选药物。 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，天天服用 ,以至造成药物依赖及药物依赖性头痛。药物依赖性头痛比偏头痛发作更难治疗。 珠江医院珠江医院74（三）中医辩证施治防治偏头痛1基本方药： 川芎、 白药、 生地、当归、桃仁、红花、黄芩、柴胡、勾藤、白芷、羌活、独活、防风、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎、石决明等。 此方以活血化瘀为主，重用川芎， 常一两。 基本方剂中川芎、 当归、 桃仁、红花、鸡血藤等是活血化瘀药，通络止痛，中医认为通则不通、不通则痛，其余药有平肝息风、滋阴潜阳、镇静安神等作用。2辩证施治： 根据： 头痛部位、 性质和伴发症状； 头痛与六淫（风、寒、暑、湿、燥、火） 舌诊、脉象的改变， 将血管性头痛分为五型， 即瘀血型、 风 寒型、风热型、痰湿型及阴虚型，其各型特点及辩证施治如下： 珠江医院珠江医院75血管性头痛的中医分型及辩证施治 分分型型主主 症症 舌舌 诊诊 脉象脉象 治则治则 方方 药药瘀瘀血血一侧或两侧头痛、一侧或两侧头痛、疼痛为刺痛、胀痛疼痛为刺痛、胀痛、痛有定处，常因、痛有定处，常因情志不畅而诱发情志不畅而诱发舌质紫舌质紫暗有瘀暗有瘀点或瘀点或瘀血血脉沉脉沉弦或弦或觉涩觉涩活血活血通络通络止痛止痛基本方药基本方药增大赤芍增大赤芍、桃仁、桃仁、川芎量川芎量风风寒寒一侧或全头皆痛，一侧或全头皆痛，阵发性发作，遇寒阵发性发作，遇寒冷风吹即发作或加冷风吹即发作或加重，重， 发则数日或发则数日或数十天，常常数年数十天，常常数年不愈不愈舌质淡舌质淡， 苔苔薄白薄白脉象脉象多为多为弦沉弦沉祛风祛风散寒散寒通络通络为基本方为基本方药加麻黄药加麻黄、附子、附子、细辛、防细辛、防风风 珠江医院珠江医院76风热头痛，常呈阵发性发作，遇热或日晒即发作或加重常伴口渴口干舌质红 苔薄黄脉弦滑或略数祛风清热通络基本方药加重石膏、菊花痰湿胀痛伴头晕、有时浮肿，胸脘痞满 ，痛甚者则有恶心呕吐痰涎脾胃虚弱症舌质淡 苔白腻脉弦滑化痰祛湿通络基本方药加五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝）肝肾阴虚头痛为顶、侧胀痛或暴裂痛，伴有失眠、梦多、 耳鸣、腰膝酸软、 血压高舌质红，苔薄白 ,